28條來了！上海七部門發文完善多元支付機制 支持創新藥械發展

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜張益銘

7月31日，上海市醫保局等七部門聯合印發《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》（以下簡稱“《若干措施》”），提出九大類、28條重點支持措施，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。

《若干措施》包括多方合作加強商業健康保險產品供給、數據賦能支持商業健康保險產品開發、加大購買商業健康保險政策支持力度等。對于該文件的出臺，一位保險機構上海分公司負責人對《每日經濟新聞》記者表示，“前期有過幾次調研，我們將認真研究，積極參與。”

國家金融監督管理總局上海監管局副局長曹光群表示，下一步將指導保險機構抓緊抓好試點項目落地實施，積極開發“市場所需、群眾所盼、定價精準”的普惠保險，鼓勵在創新藥械多元支付方面先行先試，進一步完善以百萬醫療險、高端醫療險、特藥險等為代表的保障體系，帶動靶向、免疫藥物等先進藥品以及先進療法的應用，探索形成可復制可推廣的“上海方案”。

五大舉措加大購買商業健康保險政策支持力度

《若干措施》提出，推動商業保險公司開發覆蓋更多創新藥械的商業健康保險產品，形成與基本醫保目錄的有機銜接，滿足人民群眾多樣化、高品質醫療和用藥需求。支持商業保險公司、醫療機構、醫藥企業合作，探索引入專業化第三方服務機構加快商業健康保險產品開發，覆蓋新藥、好藥和優質醫療服務，以及未納入基本醫保保障范圍的自費醫療費用，重點支持將創新性強、療效確切、臨床急需的創新藥械納入商業健康保險支付范圍。

“上海基本醫保基金結余相對充足，為市民基本醫療需求提供了堅實基礎。商業健康保險是多層次醫保體系的重要組成部分。引導并支持商業健康保險充分發揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫療保障體系建設。”上海市醫療保障局局長夏科家在通氣會上表示，醫保部門既要立足“保基本”，又要促進“多層次”，包括基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險和醫療救助等，這些相互補充，形成完整醫療保障體系。

《若干措施》提出加大購買商業健康保險政策支持力度，具體包括以下五條舉措：

一是加大補充醫療保險費可按5%稅前扣除的企業所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業用足用好稅優政策。支持各類市場主體為員工購買商業健康保險。

二是鼓勵商業保險公司開發適用個人所得稅優惠政策的商業健康保險產品，加強產品宣傳推廣，擴大社會知曉度和參與度。

三是對覆蓋創新藥械的商業健康保險產品，優先支持使用醫保個人賬戶結余資金購買，提高醫保個人賬戶資金使用效率。

四是緊密依托“隨申辦”移動端平臺，推動在“隨申辦-保險碼”建設醫保個人賬戶結余資金購買產品專區，方便投保人選擇產品、放心購買。

五是擴大補貼范圍，探索將臨床試驗環節的藥品責任險，拓展至新藥上市或者新增適應癥后1-2年的臨床使用環節，減輕醫療機構臨床使用后顧之憂。研究探索建立商業健康保險支持創新藥械產品保費補貼政策。

探索醫保與商保平臺開展信息共享

《若干措施》還提出，數據賦能支持商業健康保險產品開發。

一方面，依托市大數據中心平臺，安全、依法、規范探索醫療保障信息平臺與商業健康保險平臺開展符合規定的信息共享。搭建大數據實驗室，積極探索醫保大數據應用。

另一方面，符合條件的商業保險公司可在合規、安全基礎上依法利用醫療、醫保大數據開展測算，開發適銷對路的產品，實現科學精準定價，有效減少風控成本、降低產品價格。

“醫保數據共享放開將加速推進商業保險公司融入醫保體系鏈，從消費者教育、產品開發與創新、智能核保理賠等環節全方位提升商業保險價值。”鎂信健康相關負責人表示，數據打通之后，可以很好地幫助保險公司和醫保部門做好消費者教育，提升民眾對于健康保險產品的認知；同時，共享的數據也可以幫助保險公司和生態鏈相關主體做好產品創新分析，把健康管理納入保障內容，提升服務水平。

“站在保險本質上來看，數據共享可以有效提升理賠效率，無感理賠有望實現，提升用戶體驗感的同時幫助保險公司做好精算工作，優化產品定價。”

根據《若干措施》，在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱私，推進醫保電子診療數據在商業健康保險產品理賠過程中的應用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。鼓勵引導商業保險公司與創新醫藥企業、醫療機構等相關方加強合作協商，優化商業保險產品支付方式，推進對高端醫療險的直接結算。

此外，加強基本醫保和商業健康保險的監管合作，利用基本醫保數據和監管手段，支持商保機構配合有關監管部門對醫療服務行為加強管理，防止過度醫療，降低商業健康保險產品賠付風險。

加大“滬惠保”推廣力度 鼓勵團險形式購買

近兩年來，“滬惠保”覆蓋近1400萬人次，累計賠付超12億元，惠及近47萬人次，其中單人累計賠付的金額最高達100萬元。2023年“滬惠保”投保人數超600萬。

《若干措施》提出，堅持“滬惠保”不限年齡、不限健康狀況、保費低廉的準公益屬性，加大推廣力度。用好用足醫保個人賬戶結余資金購買政策，鼓勵參保人為本人及家庭成員購買，增加高額自費醫療費用保障。鼓勵有意愿的企業，包括各類平臺公司通過團險的形式，出資為職工或新業態從業人員購買。

此外，按照保本微利原則，根據基本醫保目錄調整以及籌資水平，不斷優化“滬惠保”保障責任和免賠額設置，優先推薦上海市生物醫藥“新優藥械”產品納入“滬惠保”特藥目錄。緊密依托“隨申辦”移動端平臺，充分發揮“互聯網+”優勢，提升“滬惠保”投保、理賠、服務等環節全流程效率。

作為“滬惠保”特藥服務商，鎂信健康相關負責人介紹稱，截至2023年4月，鎂信健康助力“滬惠保”完成國內特藥理賠11812件，包含直付用藥1720件，理賠金額超1.25億元。在“滬惠保2023版”中，鎂信健康再次擴容特藥目錄，國內特定高額藥品增加至36種，覆蓋28種病癥，范圍更廣，提高前沿新藥的可及性。

《若干措施》還提出完善創新藥械價格形成機制、加快創新藥械臨床應用、加大創新藥械醫保支付支持等多項具體舉措。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1212379156