“滬惠保”運行兩年來累計賠付超11億元 正探索推動實現主動理賠

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜馬子卿    

6月20日，上海市保險同業公會、上海市保險學會召開主題為“聚焦一老一新一青‘滬惠保’持續優化普惠為民”媒體調研會。記者從會上獲悉，“滬惠保”刷新了城市定制型商業醫療保險續保預約紀錄，目前參保人數超450萬，參保率約23%，約每四個上海基本醫保參保人中就有一人投保。

當日，滬惠保共保體主承保公司中國太保壽險上海分公司副總經理李春雷在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，相比其他城市的惠民保產品，“滬惠保”能更好推廣關鍵原因之一是主動的服務意識，在電話投保和線下服務隊伍提供上門服務之外，今年滬惠保還有一個重要的改進——主動理賠，從而在老百姓當中形成一個好的口碑。

從整體運營情況來看，“滬惠保”運行兩年多來，累計賠付超11億元，受理案件數超39萬件，惠及數十萬個家庭，平均結案時間為2.4天。從理賠的具體數據來看，特定住院自費責任賠付9.48億元，特定高額藥品責任賠付1.35億元，質子、重離子醫療責任賠付4852萬元，海外特殊藥品費用保險金125萬元，CAR-T治療藥品費用保險金1750萬元。

79%的參保人使用個人醫保賬戶余額支付

“滬惠保作為城市定制型商業醫療保險本身就是上海普惠保險創新發展的產物。”會上，“滬惠保”共保體服務代表中國人壽上海市分公司健康保險事業部總經理胡盛峰表示，“滬惠保”具有與上海基本醫療保險緊密銜接、價格惠民、是上海多層次社會保障制度有效補充的三大專屬特點。

從參保數據來看，“滬惠保”職工醫保與居民醫保的比例近6:1，反映出上海地區就業人員保險意識有所增強，以家庭為單位的參保人數超347萬人，占比超78%，說明“滬惠保”更利于全家共濟，為家庭構筑全面健康保障。有352萬人使用個人醫保賬戶余額支付，占總人數的79%，表現出醫保個賬支付是首選支付渠道。

上海市醫保局待遇處副處長陳丹沛表示，為更好地推進“滬惠保”持續深入發展，醫保部門將繼續給予個人醫保賬戶結余資金為本人及家庭成員購買“滬惠保”的政策支持，也在保證個人隱私和數據安全的基礎上，繼續積極協助共保體，實現“滬惠保”投保、理賠、服務等全過程的數據共享和應用賦能。

陳丹沛還稱，為進一步提升理賠體驗，醫保部門將加強與上海市大數據中心、中銀保信的數據共享，探索推動實現主動理賠，幫助群眾更加快速、便捷地獲得服務，把好事辦好。

“當用戶發生相應的醫療行為后，后臺的數據會主動監控，發送相應的信息提醒，更加主動靠前為老百姓提供服務。”李春雷在受訪時對《每日經濟新聞》記者表示，主動的服務意識也是能夠支撐滬惠保運轉的關鍵點。

51歲以上年齡段群體占到總賠付的62%

2021年4月推出后，“滬惠保”創下全國惠民保首年參保人數之最。運行兩年多來，“滬惠保”累計賠付超11億元，受理案件數超39萬件，惠及數十萬個家庭，平均結案時間為2.4天。

上海銀保監局人身險處處長黃麗表示，2023版“滬惠保”堅守初心，保險共保體更加優化，保險方案更加普惠，保險理賠更加便捷，保險服務更加豐富，同時聚焦上海新市民的健康需求，彰顯上海市金融服務的包容與溫度。據悉，“滬惠保”聚焦一老一新一青群體，不限年齡、職業和健康條件，聚焦上海新市民群體的健康需求，對物流配送、外賣快遞、網約車等企業的外來務工人員，開放“滬惠保-新市民版”。

上海市保險學會副會長、復旦大學風險管理與保險學系主任許閑表示，惠民保應當定位在“補充”和“普惠”，而惠民保的“惠民”屬性體現在投保要求、產品設計、理賠獲得感、服務水平等多個維度。

據悉，“滬惠保”是全國眾多惠民保產品之一，從2022年滬惠保賠付年齡情況分布來看，51歲以上年齡段群體占到總賠付的62%，這些群體正是疾病發生率提高，商業保險覆蓋率遠遠不足的群體。此外，“滬惠保”的發展也可以為健康保險的發展提供更多數據支持和產品創新實踐。

未來滬惠保價格是否會上漲？李春雷對《每日經濟新聞》記者表示，滬惠保的價格考量會根據基本醫保政策、醫療費用，以及相應的醫保目錄調整等市場情況變化有及時的調整。不過，作為一款普惠型產品，滬惠保后期的價格調整仍將秉承著“保本微利，讓利于民”的原則。據悉，已進入運營第三年的滬惠保定價仍保持前一期的129元/年不變。

封面圖片來源：每經記者 孔澤思 攝