醫保DRG改革催生新剛需！百萬醫療險“向上突圍”，中端賽道強勢接棒

每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜廖丹    

百萬醫療險正迎來一場“中端化”升級浪潮。 

近日，百萬醫療險“好醫保”系列核心產品迎來升級：新版本將三甲醫院國際部、特需部及部分私立醫院納入保障范圍，并擴充了院外購藥的報銷責任。

這不僅是單一產品的迭代，更折射出在醫保支付改革深化的背景下，整個行業正加速向中端醫療險市場擴容與轉型，市場格局正在重塑。

中再壽險高管在接受保通社采訪時提到：“今年上半年，行業持續深耕中端醫療險市場，各市場主體圍繞該領域展開多元探索，‘好醫好藥版’醫療險、中端醫療險、DRG 醫療險等創新產品形態不斷涌現，供給端已就產品策略形成共識。”

市場趨于飽和，曾引領健康險增長的百萬醫療險，近年來不斷隨著環境變化順勢調整——通過優化產品形態尋找發展新路徑，以鞏固在醫療支付體系中的地位。

在業內看來，以DRG改革為例，保險公司正通過“向上拓展保險責任”挖掘保障缺口。當下，業內關注的核心問題在于：中端醫療險能否成為醫療險市場新的增長主力？保險公司又該如何把握市場機遇？ 

百萬醫療險升級，普惠醫療接軌品質服務

日前，互聯網保險平臺螞蟻保宣布旗下百萬醫療險品牌“好醫保”系列的核心產品進行新版升級，此次升級涵蓋“好醫保”三款核心產品：由人保健康承保的好醫保·長期醫療（旗艦版2025）和好醫保·中老年長期醫療（2025版），以及平安健康保險承保的好醫保·少兒長期醫療（2025版），全面覆蓋成人、中老年、少兒全年齡段人群。

據介紹，三款產品均在先進藥械資源上實現拓展：院外藥品目錄新增2024年國家藥監局批準上市的全部藥品，住院期間外購藥均可報銷；同時新增全目錄進口藥、近400種原研藥及國家指定創新藥械等超1500種先進藥械。無論是院內使用先進藥械還是院外購藥，均實行0免賠額，符合理賠標準的費用可按100%比例賠付。

“好醫保系列通過創新升級將先進醫藥納入保障，希望讓普惠型醫療險用戶也能享受高品質醫療服務。”螞蟻保健康險事業部總經理沈曄在“好醫保”系列升級媒體溝通會上表示。

自DRG/DIP醫保支付方式改革試點以來，門診治療費用占比上升、院外購藥需求增加，導致傳統百萬醫療險的保障范圍與患者理賠需求出現差距，而中高端醫療險的價格又讓普通家庭難以承擔。在此背景下，多家公司主推的百萬醫療險紛紛升級責任，增加外購藥及器械保障，部分產品試水“無清單限制”外購藥責任。

對于供給端的這一變化，中再壽險高管指出：“傳統壽險公司與代理人渠道的新單獲客模式已趨于固化，互聯網渠道及大型壽險公司均將產品策略向中高端醫療險傾斜。在醫療險市場進入存量博弈階段后，當前增長主要體現為存量客戶資源的結構性轉移。”

保通社注意到，隨著百萬醫療險產品的責任擴展與升級，服務內容與價格也相應提升。以升級后的“好醫保”旗艦版為例，1歲兒童有醫保情況下首年保費約922元，較原版837元上漲約10%；40歲健康男性有醫保首年保費 847元，較原版659元上漲約28%。但業內認為，這一價格仍處于普惠型醫療險的合理區間。

機構涌入中端賽道，如何真正抓住市場需求？

業內普遍認為，醫保支付方式改革為商業醫療險釋放發展空間，中端醫療險有望成為行業增長的核心驅動力。

陽光人壽相關負責人指出：“隨著生活水平與醫療技術進步，患者對院外藥械、特需醫療的需求顯著增加，而傳統百萬醫療險與惠民保難以覆蓋；同時，人口老齡化加劇，慢病及帶病人群對健康告知簡化的次標體中端醫療險需求旺盛。此外，都市家庭的醫療需求已從‘費用報銷’轉向‘體驗升級’，對專家綠通、術后康復等增值服務提出更高要求。”

“公眾對健康保障的需求已從基礎醫療向高質量、多元化延伸。”人保健康總精算師溫家振在上述媒體溝通會上表示，在此背景下，商業健康險的核心價值在于：一方面填補基本醫保覆蓋外的保障空白，以普惠型百萬醫療險為例，通過產品迭代升級，推動先進醫療資源的可及性——既讓參保人盡早享受前沿治療，又以可負擔的費率擴大保障范圍；另一方面，響應國家政策導向，在多層次醫療保障體系中明確定位，成為銜接基本保障與個性化需求的關鍵紐帶。

盡管行業對產品升級形成共識，當下，市場正處于快速增長的早期階段。中再壽險高管坦言，中端醫療險市場面臨現實困境。“一方面，宏觀消費需求結構性調整下，保險作為非必需消費的優先級后置，高價位產品推廣遇阻；另一方面，適配DRG付費改革的產品條款復雜度大幅提升——代理人講解產品時間，可能從30分鐘延長至1~2小時，傳統銷售模式下隊伍專業能力不足，導致銷售效率顯著下滑。”

“中端醫療險市場存在一定程度的產品同質化，大部分產品在保障范圍、報銷比例和價格上差異不大，缺乏差異化競爭優勢。”針對市場同質化問題，陽光人壽提出三方面破局路徑。

一是客群精細化分層。按收入、健康狀況、職業等維度細分目標群體（如中高收入人群、特定地區職場人士），針對性覆蓋特需國際部、私立醫院等場景，并差異化設置免賠額與賠付比例。

二是彈性產品架構設計。提供門急診醫療費用報銷、院外藥等可選責任模塊，允許客戶按需組合，通過靈活保障增強產品吸引力。

三是增值服務與科技賦能。融入健康管理、康復支持等服務，提升客戶黏性的同時通過大數據風控降低賠付風險；借助AI技術實現精準核保與動態定價，降低逆選擇風險。

“中端化”趨勢下，險企經營面臨多重挑戰

相較于百萬醫療險，中端醫療險保障邊界顯著拓寬——不僅覆蓋公立醫院普通部，還延伸至私立醫院、公立醫院特需部及國際部。

在醫療險“中端化”趨勢下，對險企經營提出多重挑戰。上述陽光人壽相關負責人就提到：“包含特需部的醫院主要集中于一二線城市，對其他城市客戶吸引力有限；同時，特需國際部醫療行為與費用的地域差異較大，管理難度大。”

招商信諾相關負責人對保通社透露，公司通過高端技術賦能中端、資源復用降低門檻的策略，將高端醫療險積累的醫療網絡、健康管理能力及風控經驗轉化為中端產品的普惠優勢，推動多層次醫療保障體系的建設。

針對賠付風險，陽光人壽建議從以下幾個方面強化風控。比如在產品與定價優化方面，合理設計產品形態，結合醫療數據審慎定價；通過大數據風控技術技術提升風險識別效率和精度；外購藥精細化管理方面，在條款中清晰列明藥械清單和適應癥范圍，并根據醫學技術進步定期對清單內容進行更新。

醫療技術迭代與創新藥械的持續涌現，形成了商業健康險的服務空間。在溫家振看來，進口藥、原研藥保障范圍的確定是醫學專業性、需求匹配度與精算合理性共同作用的結果。“從產品普惠屬性出發，在保費水平與保障力度間尋求最優解——既要通過風險池的科學構建控制費率，確保大眾可承受，又需最大化保障效能，實現‘花小錢、保大病’的核心價值。”

中再壽險高管指出，DRG改革背景下，保險公司目前的核心策略是挖掘DRG付費機制下的保障缺口。“若帶量采購政策能進一步開放醫院原研藥采購渠道，商業保險可有效覆蓋原研藥報銷；否則，僅通過增加外購藥責任的中端醫療險，實質保障價值可能受限。”

在其看來，當前市場還面臨另一重挑戰：部分新產品雖“加量不加價”，但商業醫療險尚未形成清晰市場定位，公眾認知度不足，單純依靠行業推動難以實現規模突破。該高管建議，未來還需通過強化風險保障價值教育，逐步培育系統性購買氛圍。

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