每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜馬子卿    

日前，國家醫保局印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。據悉，到2023年底，全國超九成醫保統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金按項目付費占比下降到四分之一左右。

醫保支付方式改革對于商業健康險產生深遠影響。業內人士認為，DRG模式下，醫院會嚴格控費，若選擇用社保報銷的，患者對于更高品質的就醫需求可能無法滿足，使得有條件的患者不選擇社保報銷，或去特需部及私立醫院，對于中高端醫療險的需求增加。

近日，鎂信健康首席產品官龔巧在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，老百姓對于醫療健康的服務需求一定是多層次的，有基本就醫的需求，也有需要用到好醫、好藥等更高層次的醫療健康服務需求。商業健康險需要更緊密地跟隨醫保政策動態，開發出更能填補醫保空白、滿足多層次需求的產品，促進先進藥械的可及與先進醫療服務的保障，推動保險產品與醫療服務的深度融合。

健康險量價齊升，將推動中高端醫療險銷售

根據《人口老齡化背景下醫保基金可持續發展的風險分析》測算，2026年醫保基金當年結存將首次出現缺口；到2034年累計結存將首次出現缺口。在這一背景下，2018年，國家醫保局發布政策文件，強調將加快推進按疾病相關分組（DRGs）付費國家試點。2021年，印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2025年年底基本實現機構、病種和基金全覆蓋。

圖片來源：《人口老齡化背景下醫保基金可持續發展的風險分析》

“隨著醫保支付方式改革的深化，商業健康險與基本醫療保險之間的銜接與互補作用日益凸顯。”在龔巧看來，醫保基金很好地解決了“廣覆蓋、保基本”的問題，但另一個客觀情況就是部分創新藥械由于研發周期和成本投入較大，短期內進入醫保較為困難或者進入醫保的定價比較保守。

龔巧表示，過往傳統的百萬醫療險更多強調的是醫保支付完了以后的費用報銷，但在目前的醫療體系之下，對于更高層次的先進醫療的需求在醫院內可能受支付改革限制無法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場。面對DRG改革可能帶來的某些高端治療或自費項目的限制，商業保險可以在優化產品服務供給，設計產品覆蓋這部分未被基本醫保充分涵蓋的需求，及時替醫保、醫院補位，填補患者費用和醫療服務獲取的缺口，提供更多多層次、優質先進的醫療選項。

“短期來看，健康險或迎量價齊升。”方正金融許旖珊團隊在報告中預測，DRG的實施將刺激居民對更高質量醫療以及自費選擇更優質醫療資源的需求，推動件均保費更高的中高端醫療險銷售。預計2023年至2030年中高端醫療險CAGR可維持在25%—30%，醫療險合計CAGR有望維持在12.5%左右。

對于健康險的發展方向，龔巧認為，商業健康險可以在產品責任層面進行創新，拓寬覆蓋國際特許、優質專科非公醫療機構的住院責任；開發門診醫療責任；開發覆蓋術后康復、護理等責任；同時加大對中高端醫療險產品的開發力度。在銷售端，更加注重教育市場，強調產品的增值服務，如全球醫療網絡接入、健康管理服務、快速理賠流程等，吸引追求高品質醫療服務的客戶群體，增強市場競爭力。

藥企與商業保險積極合作，進一步打開融合發展空間

DRG催化將在中長期打開藥險合作空間。許旖珊團隊認為，過去藥企通過以價換量策略進入醫保大目錄（把藥品賣給患病的人群），而與保險公司合作共建商保小目錄可在不大幅下調價格的情況下增加銷量（把藥品未來的使用權賣給健康的人群），為藥企提供更多選擇，共同打造產業“醫+藥+險”商業模式閉環。

《中國商業健康險創新藥支付白皮書》研究顯示，商業保險對于創新藥納入的絕對數量自2019年起呈現穩步上升趨勢。截至2023年，共納入441種藥品。其中，國內上市的腫瘤創新藥占據主導地位，占比達到56%。《白皮書》梳理研究發現，2023年創新藥市場規模約1400億元，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，占整體市場規模的5.3%。相較于2019年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年復合增長率為25%。

看到商保巨大支付潛力，眾多藥企近年來積極與商業健康險公司開展合作，將商保準入納入企業發展戰略層面，尋找醫保之外的另一個重要支付支柱，進一步打開了藥險融合發展的新空間。

龔巧舉例稱，以“百萬抗癌藥”CAR-T細胞療法為例，這種創新的癌癥治療方法，雖在全球范圍內展示出其驚艷的治療效果，但CAR-T高昂成本仍舊是其進入醫保目錄的最大阻礙。

目前，在我國獲批的五款CAR-T療法均在百萬元左右。例如，復星凱特的阿基侖賽注射液為120萬元/針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液129萬元/針，信達生物與馴鹿生物合作研發的伊基奧侖賽注射液116.6萬元/針，即使是五款中價格最低的合源生物旗下的納基奧侖賽注射液，一針也需要99.9萬元。在醫保無法為CAR-T買單的背景下，目前多數CAR-T產品主要轉向探索包括價值醫療、創新支付、商保準入等多元支付形式。

據悉，阿基侖賽注射液已被納入超100款城市惠民保項目，以及超過75款商業健康保險項目。據藥明巨諾2023半年報，截至2023年6月30日，其CAR-T產品被列入62個商業保險產品及91個地方政府的補充醫療保險計劃。今年1月，復星凱特宣布啟動我國首個“淋巴瘤按療效價值支付計劃”，符合條件的患者在接受阿基侖賽注射液治療后，如果未能達到“完全緩解”，將獲得最高60萬元的資金返還。這種按療效價值支付的創新模式也為破題CAR-T療法“有藥難及”提供了新思路。

“以前的健康險可能更多只是一個金融支付工具，該看病看病，然后通過保險來報銷。但現在我們倡導的新的醫療險，就不單是個金融支付工具，還要保證優質醫藥的可及，它應該定位是服務型產品。”龔巧稱，商業健康險可以通過多種方式發揮多元支付的價值，促進創新藥械的落地應用。

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