每經記者｜涂穎浩    每經編輯｜張益銘

當前，藥、險融合發展成為了行業的普遍共識，一方面提高創新藥品可及性，亟須商業保險發揮支付的價值。同時，與藥企的協同也成為商業保險一個重要的創新方向。探索藥、險融合發展的機遇與挑戰，惠民保與創新藥的協同發展受到業界的極大關注。

近日，輝瑞中國創新準入負責人胡昊在首屆星浦匯暨藥械多元支付論壇上表示，隨著“惠民保”的迅速發展，藥企在惠民保上的關注點也逐漸全面。起初藥企僅關注將藥品列入惠民保特藥目錄，現在也在逐步探索在政策倡導、特藥服務、藥品供應鏈等方面發揮更大的作用。

復旦大學風險管理與保險學系主任許閑認為，惠民保中的特藥產品責任設計，很大程度上增加了患者對于創新藥械的利用率。“惠民保是目前創新藥支付非常重要的力量。”北京大學中國保險與社會保障研究中心專家委員會委員朱俊生還提出，惠民保與創新藥的融合發展還有一些的不足之處，仍存在對創新藥覆蓋顯著不足、既往癥人群報銷比例低、特藥目錄與醫保尚未有效銜接等諸多挑戰。

藥險協同已經成為商保重要的創新方向

2023年7月，上海七部門聯合印發關于《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出加強“醫保、醫療、醫藥”聯動協同，建立完善多元支付機制，推動將更多優質的創新藥械納入基本醫保和商業健康保險支付范圍，提升創新藥械的可及性和可負擔性。這一政策被視為推動藥險融合發展的“催化劑”。

藥險協同發展有哪些具體的路徑？朱俊生表示，從商保和藥企合作的領域看，第一是特藥保險與醫療產業協同的創新模式；第二是藥品福利，主要指的是制藥公司支持的患者福利計劃，由于合規的問題，有些模式現在也逐漸淡出市場，但是行業仍然在探索一些更具價值的新模式；第三是管理式醫療，目前這方面的探索非常有限，這也是未來中國健康險業發展的一個非常重要的方向。

在朱俊生看來，惠民保跟創新藥的協同發展是非常大的特色。“惠民保的幾個特點，天然地跟創新藥之間結合就比較緊密，比如老年人的參保率比較高，不限既往癥（雖然有差異化的待遇，但是基本上是可保可賠的）。”此外，拓展特藥目錄，也是惠民保升級迭代的重要方向。以滬惠保為例，今年海外藥品從15種拓展到28種。

從惠民保與創新藥融合發展的趨勢看：一是藥品納入的數量快速增加，截止到去年底大概有550款藥被納入不同地方的惠民保；二是藥品納入種類在不斷豐富，腫瘤藥是核心藥品，罕見藥也在逐漸普及，港澳藥械通推動了海外藥品的逐步納入。

對于市場關注的CAR-T納入惠民保產品責任，復星凱特CEO陳星蓉表示，傳統買贈的方式對于CAR-T細胞免疫療法并不適用。惠民保、其他商業保險等創新支付方式，使高值創新藥物更容易被患者獲取和使用。“隨著積極拓展惠民保的列入，我們發現在南方的普遍城市，患者惠民保的賠付相對流程比較短，而且比較順利。但是在北方還是有不少城市患者在賠付的等待、核保等過程當中都出現了或多或少的問題，這也是我們一直希望跟保司、政府一起去合作和努力的方向。”

羅氏制藥中國支付創新負責人惠瑩建議，讓更多創新治療藥物和治療方案納入惠民保、百萬醫療及中高端醫療險等商業健康險。如皮下注射的創新劑型、“雙靶合一”以及T細胞2.0“即用型”雙抗等創新療法在今年涌現，更能滿足時間敏感性人群、中高端人群的全面治愈需求和回歸生活需求，因此倡導商業健康險也在第一時間納入更前沿的創新治療方案，為患者帶來更高層次保障和多元化服務。

藥險結合推動保險公司為特定人群提供定制化保障和服務，填補帶病群體的保障缺口。宸汐健康醫藥事業部總經理余晶逸認為，未來更多罕見病、細胞基因治療，尤其是對于存在較長自費窗口的藥品，商業保險將是拓展患者可及性的重點方向。

惠民保與創新藥協同發展面臨哪些挑戰

朱俊生分享了惠民保賠付創新藥的現狀，首先是賠付規模增長非常快，賠付占比相對還是比較有限的，一些代表城市惠民保特藥賠付比例在5%—10%，涉及到特藥的人均賠付大概是5.2萬，高發的腫瘤仍然是惠民保創新藥賠付的重心。此外，申請人數較高的藥品通過率較高，申請人數最多的肺癌、乳腺癌等病種的獲賠率超過50%。

談及協同發展面臨的挑戰，朱俊生認為，第一，惠民保對創新藥的覆蓋是顯著不足的，包括覆蓋的疾病類型和藥品品種相對有限；第二，既往癥人群報銷比例低，仍然有提高的空間；第三，特藥清單各地做法不同，特藥清單的指導原則其實可以更強一些，背后的邏輯可以更清晰。

“惠民保藥品目錄246個腫瘤創新藥當中，50%是基本醫保已經納入的，罕見藥當中有40%基本醫保已經納入，這與惠民保與基本醫保相銜接的定位不符。”朱俊生建議，未來如何更好的進行區隔，跟基本醫保目錄保持銜接和同步更新，另外盡可能涵蓋一些急需的高額的藥品，這也是非常必要的，也是一個很好的切入點。

再鼎醫藥創新支付及DTP業務負責人朱瑋表示，隨著準入政策的調整，創新藥品在我國的準入速度越來越快，如何在“惠民保”項目中，更好地發揮創新藥品的作用，需要國藥、宸汐健康等TPA平臺，搭建保司和藥企之間的橋梁，更深入全面了解創新藥。與此同時，藥企也不可以單單局限于成為產品提供方，也要發揮在醫療資源上的優勢，可以協同保險公司提升參保率、續保率。

精算數據不足，是惠民保長期發展最大的痛點。朱俊生建議，保險公司、藥企需要加強合作，打破行業間的信息不對稱，促進惠民保與創新醫藥的深度融合。“希望有一些數據平臺，如藥品需求的信息，藥品銷售的數據、理賠的數據之間有一些共享，讓兩個行業之間解決信息不對稱問題。對于一些賠付風險不明確、費用特別高的藥品，有更多的創新支付模式的出現，增強創新藥可及性是非常必要的。”

胡昊表示，未來，輝瑞會持續與保司和保險科技公司合作，探討在惠民保等創新商保領域的更多合作落地，共同搭建藥險融合的健康險生態圈，助力多層次保障體系建設。

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