國家醫保局：去年3.26億人次享受職工醫保門診待遇，將推動解決個人賬戶跨統籌區共濟問題

每經記者｜李宣璋    每經編輯｜陳旭    

4月11日，國家醫保局舉行2024年上半年例行新聞發布會。

就在當天，《2023年醫療保障事業發展統計快報》正式發布。國家醫保局規財法規司副司長朱永峰在發布會上介紹，2023年醫保基金運行總體保持穩定，統籌基金實現合理結余。

據介紹，2023年1~12月份，基本醫療保險統籌基金（含生育保險）總收入2.7萬億元，總支出2.2萬億元，統籌基金當期結余5000億元，統籌基金累計結余3.4萬億元。

其中，職工醫保統籌基金累計結余2.6萬億元；居民醫保統籌基金累計結余7600多億元，仍處于緊平衡狀態。

朱永峰介紹，2023年，3.26億人次享受職工醫保門診待遇，個人賬戶支出同比增長7.9%。“下一步，我們還將推動解決個人賬戶跨統籌區共濟的問題，使參保人進一步從門診共濟改革中受益。”

發布會現場 每經記者 李宣璋 攝

今年前2月醫保基金已為397個協議期內談判藥品支付154.5億元

當前醫保藥品目錄管理取得了哪些進展？

對此國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在發布會上表示，藥品目錄是醫保基金所支付費用的藥品范圍，目錄內品種包括西藥、中成藥、中藥飲片等。現行版國家醫保目錄中，共計有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。在此基礎上，各省份還將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫療機構制劑納入了本地區的醫保目錄。國家醫保局成立以來，醫保藥品目錄管理取得積極進展：

一是品種范圍實現全國基本統一。目錄內西藥和中成藥由國家層面統一確定和管理，各地不作調整，支付范圍全國統一，不僅體現了制度公平，也有利于異地就醫直接結算等工作。

二是品種范圍逐步擴大，保障能力穩步提升。

醫保局成立后，建立了動態調整機制，每年都將一些新上市的新藥好藥增補進入目錄，6年累計納入藥品744種，目錄內西藥和中成藥數量從2017年的2535種，增加至目前的3088種，保障水平顯著提升。特別是腫瘤、高血壓、糖尿病、罕見病、自身免疫性疾病等治療領域，目錄內品種數量和藥品療效大幅提升，實現了保障范圍與疾病流行和臨床用藥需求更高程度的匹配。統計顯示，目前全國公立醫院采購的藥品中，目錄內品種的采購金額占比已超過90%。

三是通過談判等措施，引導目錄內藥品價格回歸合理，大幅減輕了患者負擔。

新版藥品目錄是從2024年1月1日起執行的，2024年1~2月，醫保基金已為397個協議期內談判藥品支付154.5億元，3950萬人次的參保患者從中受益。以用于治療慢性心力衰竭和原發性高血壓的藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，進醫保目錄前，該藥日均治療費用近70元，2019年準入談判及兩次續約后，現個人日均治療費用經基本醫保報銷后不足5元，切實減輕了患者用藥負擔，初步統計，僅1~2月份就有超過500萬人次獲益。

全國超九成統籌地區已開展DRG/DIP支付方式改革

2024年是DRG/DIP（按病組付費/按病種分值付費）支付方式改革三年行動計劃的最后一年，相關工作進展情況如何？

對此黃心宇介紹，醫保支付方式是醫保經辦機構向醫療機構支付費用的具體方式，如按項目付費、按病種付費、按床日付費等，不同支付方式對臨床診療行為有不同的引導作用。

“我們所說的DRG和DIP都是按病種付費的具體形式，其目的是將復雜的臨床診療盡可能地標化，實現相同的病種之間可比較、可評價，醫保支付與醫療機構收入都有合理的預期。”黃心宇說。

DRG的全稱是按病組付費，其基本邏輯是“歸類”，根據不同疾病住院治療所耗醫療資源，將疾病分為600多個細分組，并為每個組別確定相應的支付標準。DRG是世界范圍內主流的醫保支付方式，大多數經濟合作與發展組織(OECD)國家都實施DRG付費，還有20多個中低收入國家也在使用DRG付費。

DIP的全稱是按病種分值付費，是我國原創的一種將大數據技術和我國醫療實際相結合的支付方式，其基本邏輯是“列舉”，將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個病種，選取能覆蓋絕大多數病例的1萬多個病種作為核心病種目錄庫，并以既往歷史費用數據為基礎，為每個病種確定相應的支付標準。

國家醫保局成立以后，先后啟動DRG和DIP支付方式國家試點，并在此基礎上開展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動”，指導各地分階段、抓重點、階梯式推進支付方式改革工作。到2023年底，全國超九成統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區住院醫保基金按項目付費占比下降到四分之一左右。通過改革，醫保支付結算更加科學合理，在群眾負擔減輕、基金高效使用、醫療機構行為規范等方面都取得積極效果。

黃心宇表示，醫保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡單“控費”，而是通過醫保支付杠桿，引導醫療機構聚焦臨床需求，采用適宜技術因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權益。

他同時強調，國家醫保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規定，對少數醫療機構將醫保支付標準的“均值”變“限額”、以“醫保額度到了”的理由強行要求患者出院、轉院或自費住院的情況，國家醫保局堅決反對并歡迎群眾向當地醫保部門舉報，也可以直接向國家醫保局舉報，國家醫保局將對相應醫療機構予以嚴肅處理。

封面圖片來源：每經記者李宣璋攝