每日經濟新聞 2021-01-17 12:05:41
每經記者｜任鋼 淡忠奎 每經實習記者｜肖婷婷 每經編輯｜畢華章
醫療保險的推行，大幅減輕了城鄉居民的醫療負擔。然而，卻屢屢有人對這項惠民福利打起歪主意，耍著花樣騙取醫保基金。
近年來，國家醫保局會同國家衛健委、公安部、國家藥監局，聯合開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。
例如央視新聞1月12日報道，國家醫保局2020年對全國99.8%的定點醫療機構進行了打擊欺詐騙保專項治理和飛行檢查，追回醫保資金219.2億元。
《每日經濟新聞》記者梳理國家醫保局及中國裁判文書網，對近兩年70余件騙保案進行梳理發現，騙保醫院中，不乏知名公立醫院，各種騙保手段更是眼花繚亂，值得警惕。
過去一年中，最引人關注的就是安徽省太和縣部分醫院扎堆騙保案。
據新京報此前報道，部分醫院利用“免費住院”的套路，拉攏一些身體健康的老人住院檢查，編造病歷，套取醫保基金。
更為奇怪的是，當地甚至出現了一種新的中介職業，專門搜羅無病老人住院。據報道，一位老人一年在3家醫院免費住院9次，“在家無聊才來住院，像游玩一樣。”
輿論發酵后，這一事件立即引發廣泛關注。
其后，阜陽市、太和縣成立聯合調查組開展查處，安徽省醫保局和安徽省衛健委組成聯合檢查督導組全程跟蹤督導。
去年底，太和縣公安機關已刑事拘留8人，太和縣第五人民醫院院長已被紀委監委審查調查并采取留置措施。普濟中醫院、東方醫院、和美醫院這三家民營醫院的主要負責人接受調查。
案例觸目驚心，也引起了監管層的重視。
針對太和縣騙保案，國家醫保局和國家衛健委發布了《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》，要求各地以此為鑒，重拳出擊，集中打擊誘導住院、虛假住院等欺詐騙保問題。
其中，主要的治理內容就是誘導住院和虛假住院：
1.利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。
2.采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。
隨后，安徽、湖南、陜西等各省份陸續開展定點醫療機構專項治理“回頭看”工作，新一輪的打擊騙保行動拉開帷幕。
在各省市開展專項整治的同時，越來越多的騙保案浮出水面，被監管層查處。
據《每日經濟新聞》記者不完全統計，從2019年至今，國家醫保局共曝光29例騙保案例。同時，記者還重點查閱了裁判文書網近兩年披露涉及“醫保詐騙”關鍵詞的近50件案件文書。
在對上述70多件案例進行梳理后，記者注意到，這些騙保“套路”千回百轉，各具特點，只有提高警惕，才能更好地防患未然。
套路一：公益為名，組織騙保
2020年9月，裁判文書網披露的重慶學府醫院案，就是一起典型的醫保詐騙案。
醫院實控人梁某授意成立運營中心，下設公益一科、公益二科，其業務員以免費體檢之名，招攬區縣居民體檢，并要求各部門配合，采取空掛病人、延長住院天數、虛增用藥數量和偽造住院病歷等方式大肆套取醫保基金。
最終，梁某伙同醫院工作人員騙取醫保基金1429萬元，二審決定對其執行有期徒刑十七年，剝奪政治權利五年，并處罰金190萬元。
套路二：掛床住院，虛假病歷
值得一提的是，掛床住院、虛假病歷和診療文書也是常見的騙保手段。2020年，國家醫保局首期曝光的5個案例中，有4例涉及這一問題。
比如，2017年至2019年三年間，衢州久安心血管病醫院通過虛記藥品和診療項目、偽造醫療文書等方式騙取醫保基金約142萬元，因藥品進銷存不符、理療登記管理不規范違規報銷醫保基金約69萬元……
套路三：多記項目，串換收費
今年1月12日，中國政府網披露，2018年1月至2020年6月，陜西省友誼醫院在血液透析中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用，涉及違規金額302.21萬元。
此外，經進一步對該院醫保工作進行檢查，發現該院還存在串換收費、不合理收費、不合理檢查等相關問題，涉及違規金額401.37萬元。
而血液透析科因為涉及患者人數較多，存在一定監管盲區等原因，促使其成為騙保案件的高發區。此前，西安市醫保局還在全市范圍內展開了“血液透析”騙保專項整治行動。
套路四：虛報數目，院長騙保
2020年12月，裁判文書網顯示，長沙望城坡春望醫院院長劉某光、副院長李某轉自醫院醫保報銷業務開通后，通過截留藥品、開具虛假的普通發票和藥品清單等方式，騙取國家醫保基金共計人民幣425萬元。
而其所用手段令人嗔目。他們二人串通，采取少收醫保病人治療門檻費或者出院送藥品等手段，大量招收省市醫保病人住院，多開藥、多檢查。
接下來，護士又將部分藥物截留，再通過外面的醫藥公司開具虛假發票，進而重新在醫院入庫，以此騙取國家醫保基金……各種層出不窮的騙保手段，也需要監管層面“對癥下藥”。而相應的醫保法規也在不斷完善，比如首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》在去年底通過，預計今年5月底落地實施，這類法律法規的出臺，將推動醫保領域依法行政，提升醫保治理水平。對此，清華大學醫院管理研究院教授、醫療服務治理研究中心主任楊燕綏向《每日經濟新聞》記者表示：“以前我們應該是缺少法律的，現在醫保基金的監督法律，用藥機構的管理辦法，醫保的執法機構都建立了，從今年開始，制度是健全的。”
封面圖片來源：攝圖網
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