每經(jīng)編輯｜每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京    

每經(jīng)記者 王雅潔 發(fā)自北京

距離去年8月大病醫(yī)保政策的亮相近一年后，作為“基本醫(yī)療保障延伸”的這項(xiàng)醫(yī)保制度，在城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療中開始逐步發(fā)揮著不容忽視的作用。根據(jù)一名曾參與大病醫(yī)保政策制定的研究員的最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，我國已經(jīng)有9家保險(xiǎn)公司在21個省市展開不同程度的大病醫(yī)保項(xiàng)目，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)也已超過2億人，各項(xiàng)工作正在深入推進(jìn)。

但根據(jù)一些地方政府的反饋，在政策推廣的過程中，制度的可持續(xù)性發(fā)展遇到掣肘。

“前幾年，很多地方反映醫(yī)保有大量的結(jié)余經(jīng)費(fèi)，而最近一、兩年各地醫(yī)保經(jīng)費(fèi)開始非常吃緊。隨著大病醫(yī)保的持續(xù)推廣，將來醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的高度緊張將會帶來巨大的壓力。”7月30日，中歐商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南在首屆中國社會醫(yī)療保障論壇上表示。

國家衛(wèi)生計(jì)生委法制司副司長陳寧姍還透露，為減輕財(cái)政系統(tǒng)支付壓力，政府部門也在考慮借力民間組織。

可持續(xù)發(fā)展存疑

根據(jù)一年前的大病醫(yī)保政策，其資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者梳理獲悉，在具體的經(jīng)濟(jì)保障標(biāo)準(zhǔn)上，患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

“我們市現(xiàn)在的在職職工起付線是600元，介于600元到8萬元之間的報(bào)銷50%，超過8萬元的報(bào)銷90%。”一名地方人社部門工作人員透露，雖然現(xiàn)在運(yùn)轉(zhuǎn)情況尚好，但隨著時間推移，單純依靠醫(yī)保基金及地方財(cái)政投入的辦法不是長久之計(jì)，“兜不了底。”

此外，也有地級市醫(yī)保管理部門對《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，從近一年前新政出臺，該地級市從去年12月開始展開資金測算工作。

在推進(jìn)的過程中，由于在制度設(shè)計(jì)上不能像職工醫(yī)保或新農(nóng)合一樣通用標(biāo)準(zhǔn)模式制度，因而出現(xiàn)了諸如照搬式設(shè)定地方的大病償付起付線、或?qū)o限風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給商保機(jī)構(gòu)、或?qū)⑨t(yī)保基金通過大病保障方案轉(zhuǎn)變成保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)費(fèi)用等情況，既不科學(xué)客觀，又不可持續(xù)。

中國社科院的一項(xiàng)有關(guān)測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是說，二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將無法做到當(dāng)年平衡。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬曾表示，醫(yī)保基金籌資渠道無非來自個人與財(cái)政，在不增加個人籌資的情況下，增加籌資購買大病醫(yī)保，要看各級財(cái)政的支付意愿。如財(cái)政不能補(bǔ)貼，或?qū)⒁馕吨踞t(yī)保基金降低報(bào)銷比例，以“擠出”資金購買大病醫(yī)保。

此外，他還對大病醫(yī)保政策的效率有所憂慮。“大病花費(fèi)往往高達(dá)數(shù)十萬元，即便提高了報(bào)銷比例，貧困人群也難以承擔(dān)，現(xiàn)在這種做法，會刺激富裕的參保者把大量醫(yī)保資金用于晚期癌癥住院，這也是對醫(yī)保資金的浪費(fèi)。”朱恒鵬說。

風(fēng)險(xiǎn)管控值得關(guān)注

如何突破醫(yī)保基金支付窘境？除控制醫(yī)療費(fèi)用，拓寬籌資渠道及管控風(fēng)險(xiǎn)被提上主要日程。

上述地級市醫(yī)保管理部門從政策的可持續(xù)性發(fā)展為例，直言同樣應(yīng)從政策層面進(jìn)一步發(fā)力。

在籌資機(jī)制方面，維持其穩(wěn)定性是不二首選。大病保險(xiǎn)的范圍涵蓋包括職工醫(yī)保在內(nèi)所有參保人員，只保障城鄉(xiāng)居民或農(nóng)民而不顧職工醫(yī)保的做法，會產(chǎn)生保障待遇上職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的“倒掛”現(xiàn)象，造成政府財(cái)政壓力過大。

在實(shí)踐中，現(xiàn)行的籌資渠道是以“小額”醫(yī)保基金為“支點(diǎn)”，通過政策的“杠桿”作用撬動“因病致貧”難題，基于兩年來基金補(bǔ)償率均超過84%的比例，建議根據(jù)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，本著合理分擔(dān)的原則，因地制宜考慮由個人、財(cái)政、基金或其他途徑籌集，如果只硬性規(guī)定只由醫(yī)保基金籌集，基金壓力過大，籌資的可持續(xù)性可想而知。

在上述論壇上，國家衛(wèi)生計(jì)生委法制司副司長陳寧姍還透露，鑒于目前兒童大病醫(yī)保民間組織的加入，并幫助財(cái)政系統(tǒng)減輕支付壓力的做法，政府部門 “也在考慮做這樣的事情，但是可能做的角度不一樣。”

除了豐富籌資渠道，在醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)管控方面同樣面臨考驗(yàn)。

蔡江南認(rèn)為，展開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某杀狙芯浚瑢⑹沟么蟛♂t(yī)保的基金發(fā)揮其可持續(xù)性，并有效控制風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)可以模仿國外，展開一些成本收益的研究，例如哪些疾病，需要先保，以及具體供保的水平高低等。

新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱新華人壽）大病醫(yī)保項(xiàng)目總協(xié)調(diào)人安民則以親身實(shí)踐舉例，指出基金使用的道德風(fēng)險(xiǎn)管控值得引起關(guān)注。

在參與大病醫(yī)保的過程中，新華人壽產(chǎn)品最初的定位是作為社會保障體系的一個補(bǔ)充，完全與政府部門配合，然后共同去控制風(fēng)險(xiǎn)。

換句話說，如果在社保的保障報(bào)銷體系責(zé)任范圍之內(nèi)，被報(bào)銷的部分實(shí)際上是由新華人壽進(jìn)行相應(yīng)賠付的。“也就是說，當(dāng)社保認(rèn)可了并且給了他賠付，他被賠付的部分我們是全責(zé)擔(dān)任起賠付責(zé)任”。

為了維持有效的風(fēng)險(xiǎn)管控，上述地級市醫(yī)保管理部門還建議，政府應(yīng)當(dāng)以“可持續(xù)性”和實(shí)現(xiàn)“多贏格局”為目標(biāo)，以“微利封頂、出險(xiǎn)止損”原則給予商保合理的服務(wù)補(bǔ)償，同時當(dāng)保險(xiǎn)期限內(nèi)突發(fā)事件導(dǎo)致資金虧損（盈利）時，商保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償（盈利）也應(yīng)該在特定的范圍之內(nèi)。如果出險(xiǎn)過多，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，如果結(jié)余過多，也應(yīng)當(dāng)沖抵“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金”。

同時，政府出于經(jīng)辦服務(wù)考慮讓商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保障項(xiàng)目，發(fā)揮其在專業(yè)運(yùn)作、管理方式、服務(wù)理念、工作考核等方面的優(yōu)勢，強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管，增強(qiáng)服務(wù)效能，商保機(jī)構(gòu)出于宣傳等目的，承辦二次補(bǔ)償，并逐漸完善其在維持商保機(jī)構(gòu)積極性和大病保險(xiǎn)可持續(xù)性的積極作用。