吳睿鶇：“先診療后付費”不能局限于基層醫院

吳睿鶇

記者從2012年山東省衛生工作電視電話會議上獲悉，今年，該省縣級及縣以下醫療機構將全面實施“先診療后付費”服務方式，并逐步向市級醫療機構推廣。另外，新農合人均籌資標準增至300元，其中政府補助標準增至240元，統籌區域范圍內住院費用報銷比例增至75%左右，實施基本藥物制度的鄉鎮定點醫療機構基本藥物報銷比例增至90%。

（2月27日《濟南日報》）

醫院最怕患者看完病不交錢就拍屁股走人，因此，我國絕大多數醫療機構實行“先交錢后診療”的預付費就診模式。現在，山東省在全省范圍內，開始推行一種新的就診模式，患者不用先交錢，可先看病后付費，這不僅能舒緩患者的經濟壓力，體現醫院的人性化關懷，而且也有利于化解看病貴和看病難的頑疾。

實際上，“先診療后付費”不僅在山東省一地推廣，河南、北京等地也都嘗試過。不過，筆者發現，推行“先看病后付費”服務模式的醫療機構，絕大多數是縣級以下的基層醫院，而鮮見有大中城市的醫院推行這項公共政策。就山東實施的這項醫療新政而言，也是面向縣級及縣以下醫療機構。

現在，我們不妨把山東兗州市（縣級市）“先治病后交錢”模式，作為醫療機構的一個活標本，做一番深入剖析。當初力推這一醫院變革的兗州市中醫院院長孔慶民的底氣主要在于，當地“新農合”、城鎮職工和居民“醫保”覆蓋率都在99%以上，假設所有患者都逃費，醫院通過“醫保”結算的費用，也能保證醫藥成本。可以說高報銷率的醫保，保證了醫院從醫保部門結算的費用，降低了醫院的費用風險。正是因為“先診療后付費”在山東基層醫院推行得很成功，所以，這種醫療服務模式，才推廣到全省。

而倘若在縣級以上的市級、省級甚至北京等地大醫院，推行“先治病后交錢”模式，恐怕就沒那么容易。一方面醫保報銷比例低。比如一個患者，在鄉鎮醫院可報銷90%，在縣級醫院可報銷75%，市級醫院可報銷50%，在省級醫院或跨省醫療報銷比例更低，并且，扣除基數隨著醫療機構逐級增大。另一方面，一部分就醫者，因為無醫保、無新農合，如外來打工者、城鄉困難戶等低收入自費群體等，無能力歸還高額醫療費。也就是說，由于大城市醫院的欠款風險高，醫院的切身利益無法保障，這種醫療服務模式很難推行開來。

“先診療后付費”應該成為醫改的趨勢，也就是說，“先診療后付費”應由基層醫院向大中城市醫院推廣，進而覆蓋所有的醫療機構。對于欠款風險，需要有政府兜底為依托。從目前來看，每年全國公立醫院欠費達到100億元，而國家醫療補助卻仍有60億元結余，鑒于此，國家財政應當承擔起救濟責任，不妨設立單獨的救助基金，以加大對醫療機構的補助力度，在讓患者得到及時治療的同時，也避免使醫院受到經濟損失。