每經(jīng)記者｜許立波    每經(jīng)編輯｜張益銘    

7月1日，創(chuàng)新藥領(lǐng)域迎來罕見的利好政策連發(fā)：上午，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱“若干措施”），對(duì)創(chuàng)新藥的發(fā)展進(jìn)行全鏈條支持；下午，《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）緊隨其后，商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄被正式引入。

一天內(nèi)連續(xù)發(fā)布的兩份文件釋放出一個(gè)清晰信號(hào)——在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”邊界逐步厘清的背景下，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障能力上與基本醫(yī)保進(jìn)一步銜接和協(xié)同，或能成為破解高值創(chuàng)新藥支付難題的新路徑。

“保基本靠醫(yī)保，促創(chuàng)新靠商保”并不符合現(xiàn)實(shí)情況

在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇表示，若干措施提出了加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)支持、支持創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄和商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄、鼓勵(lì)創(chuàng)新藥臨床應(yīng)用、提高創(chuàng)新藥多元支付能力、強(qiáng)化組織保障等5方面16條舉措，“未來一段時(shí)間將為支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展提供積極助力”。

當(dāng)前醫(yī)保基金壓力漸增，2024年居民醫(yī)保人均籌資1070元，其中約2/3來自于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，國家醫(yī)保局也多次強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)保的“保基本”定位。

2024年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到9773億元，同比增長8.2%，但商保在保障水平和保障效能上還有比較大的發(fā)展空間。

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱“白皮書”）呈現(xiàn)了更為細(xì)化的數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)2024年創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)保基金支付約710億元，覆蓋44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅貢獻(xiàn)7.7%。這一格局凸顯出兩個(gè)問題：一是基本醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”；二是患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占比尚沒有達(dá)到理想水平。

此次若干措施最引人注目的制度革新，無疑是“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄”的正式確立。

國家醫(yī)保局隨后發(fā)布的征求意見稿明確提出，2025年制定第一版商保創(chuàng)新藥目錄，主要納入超出“保基本”定位、暫時(shí)無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥。

白皮書認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄的主要作用包括以下幾個(gè)方面：一是清晰展示商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍，減少理賠爭議，增加產(chǎn)品透明度；二是為商業(yè)健康險(xiǎn)分級(jí)分類提供重要區(qū)分要素；三是為保險(xiǎn)公司運(yùn)營管理提供有效抓手；四是促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)的深度融合，雙方建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步提高商業(yè)健康險(xiǎn)的資金支付效率，持續(xù)為新上市的創(chuàng)新藥械納入保險(xiǎn)保障騰挪空間。

7月4日，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)直言，“保基本靠醫(yī)保，促創(chuàng)新靠商保”的觀點(diǎn)并不完全符合現(xiàn)實(shí)情況。他援引的數(shù)據(jù)顯示，2023年商業(yè)健康保險(xiǎn)支付大約3800億元，除去疾病險(xiǎn)（賠付給患者現(xiàn)金，不會(huì)轉(zhuǎn)化為醫(yī)藥費(fèi)用）和政府委托的政策性保險(xiǎn)（不屬于純粹的商業(yè)保險(xiǎn)）各1100億元，賠付給醫(yī)院用于覆蓋醫(yī)療費(fèi)用的總支出僅有約1600億元，而同期基本醫(yī)保的總支出接近3萬億元，兩者規(guī)模差距極大，“就目前情況來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)真正能發(fā)揮的作用非常有限”。

于保榮強(qiáng)調(diào)，國內(nèi)市場(chǎng)上，基本醫(yī)保仍是創(chuàng)新藥支付的核心力量，把高值創(chuàng)新藥支付責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)在實(shí)際執(zhí)行中是難以落地的。商業(yè)保險(xiǎn)作為市場(chǎng)中以盈利為目的主體，其經(jīng)營目的是希望客戶少出險(xiǎn)和控制醫(yī)藥費(fèi)用的支出賠付，并不是希望客戶使用醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用越多越好；而基本醫(yī)療保險(xiǎn)是法律強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)、普遍覆蓋的公共制度，在全民參保的大背景下，它在承擔(dān)藥品支出上的職責(zé)是剛性的，但商保產(chǎn)品的銷售數(shù)量、與具體藥品使用的數(shù)量關(guān)系、出險(xiǎn)人數(shù)、甚至賠付額度（往往與社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)）等都是不確定的。

CAR-T完全具備納入商保創(chuàng)新藥目錄的現(xiàn)實(shí)可能

近年來，中國創(chuàng)新藥熱潮涌現(xiàn)。2018至2024年，我國1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，2024年獲批數(shù)量達(dá)48種，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40種，井噴效應(yīng)明顯。

但在這場(chǎng)熱潮背后，支付困境仍未得到根本解決。高昂的價(jià)格、醫(yī)保基金有限的承受能力，以及商業(yè)保險(xiǎn)等多元支付體系尚未形成有效承接機(jī)制，使得不少臨床價(jià)值明確的創(chuàng)新藥面臨“有藥可用、無力可及”的現(xiàn)實(shí)處境。

白皮書顯示，從人均創(chuàng)新藥支出金額來看，我國2023年人均創(chuàng)新藥支出是20美元/人，而美國、歐洲三國、日本分別為1766美元/人、430美元/人和367美元/人，我國人均支出大幅低于成熟市場(chǎng)。從當(dāng)前創(chuàng)新藥價(jià)格來看，中國與成熟市場(chǎng)價(jià)格差距較大，以國產(chǎn)PD-1藥品為例，百濟(jì)神州、君實(shí)生物、信達(dá)生物、恒瑞醫(yī)藥等主要國產(chǎn)廠家的部分藥品年治療費(fèi)用約為5000至6000美元，相較于默沙東的可瑞達(dá)和百時(shí)美施貴寶的歐狄沃，進(jìn)口產(chǎn)品的費(fèi)用幾乎要達(dá)到國內(nèi)產(chǎn)品的13到17倍。

作為高值創(chuàng)新療法的代表，CAR-T治療近年來在中國臨床實(shí)踐中獲得了一定認(rèn)可；2021年，復(fù)星凱瑞的奕凱達(dá)成為中國首個(gè)上市CAR-T產(chǎn)品。但直到今天，這類產(chǎn)品由于“一針超百萬元”的高昂定價(jià)始終未能進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，也令絕大多數(shù)患者只能“望藥興嘆”。

為解決支付問題，眾多醫(yī)藥企業(yè)便寄希望于商業(yè)健康險(xiǎn)，并積極尋求與商業(yè)保險(xiǎn)的合作。截至目前，CAR-T療法已經(jīng)基本形成了以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、特病特藥保險(xiǎn)為補(bǔ)充、金融分期及各類救助方案為輔的多元支付格局。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2024年12月，復(fù)星凱瑞的奕凱達(dá)已被80余款商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品納入；藥明巨諾的倍諾達(dá)已被70余款商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品納入。同樣，惠民保也以特藥責(zé)任或單獨(dú)的CAR-T責(zé)任為其提供保障，目前超過60%的惠民保項(xiàng)目提供了CAR-T保障。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，CAR-T療法由于價(jià)格高昂超出“保基本”定位，但其本身臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，非常適合作為商保創(chuàng)新藥目錄的試點(diǎn)對(duì)象。

7月4日，馴鹿生物首席商務(wù)官張華在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示：“一方面，CAR-T完全具備納入（商保創(chuàng)新藥目錄）的現(xiàn)實(shí)可能；另一方面，企業(yè)對(duì)于任何能夠提升患者支付的機(jī)會(huì)都會(huì)全力以赴。”藥明巨諾也對(duì)外回應(yīng)稱，公司CAR-T產(chǎn)品會(huì)積極參加2025年醫(yī)保和商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)工作。

來自學(xué)者端的聲音則更為審慎。于保榮認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立對(duì)解決創(chuàng)新藥支付難題的作用有限。

他表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司在某些“明星藥”療效明確、市場(chǎng)口碑良好的情況下，確實(shí)會(huì)主動(dòng)納入相關(guān)產(chǎn)品，以此提升其保險(xiǎn)產(chǎn)品的吸引力，但這是企業(yè)出于自身市場(chǎng)考量而做出的決策，商業(yè)保險(xiǎn)公司是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的一個(gè)獨(dú)立的、自負(fù)盈虧的主體。

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