醫(yī)保DRG改革催生新剛需 百萬醫(yī)療險(xiǎn)迎來“中端化”升級(jí)浪潮

每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

百萬醫(yī)療險(xiǎn)正迎來一場“中端化”升級(jí)浪潮。

近日，百萬醫(yī)療險(xiǎn)“好醫(yī)保”系列核心產(chǎn)品迎來升級(jí)：新版本將三甲醫(yī)院國際部、特需部及部分私立醫(yī)院納入保障范圍，并擴(kuò)充了院外購藥的報(bào)銷責(zé)任。

這不僅是單一產(chǎn)品的迭代，更折射出在醫(yī)保支付改革深化的背景下，整個(gè)行業(yè)正加速向中端醫(yī)療險(xiǎn)市場擴(kuò)容與轉(zhuǎn)型，市場格局正在重塑。

中再壽險(xiǎn)一名高管在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)提到：“今年上半年，行業(yè)持續(xù)深耕中端醫(yī)療險(xiǎn)市場，各市場主體圍繞該領(lǐng)域展開多元探索，‘好醫(yī)好藥版’醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)療險(xiǎn)等創(chuàng)新產(chǎn)品形態(tài)不斷涌現(xiàn)，供給端已就產(chǎn)品策略形成共識(shí)。”

市場趨于飽和，曾引領(lǐng)健康險(xiǎn)增長的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，近年來不斷隨著環(huán)境變化順勢調(diào)整——通過優(yōu)化產(chǎn)品形態(tài)尋找發(fā)展新路徑，以鞏固在醫(yī)療支付體系中的地位。

在業(yè)內(nèi)看來，以醫(yī)保DRG改革為例，保險(xiǎn)公司正通過“向上拓展保險(xiǎn)責(zé)任”挖掘保障缺口。當(dāng)下，業(yè)內(nèi)關(guān)注的核心問題在于：中端醫(yī)療險(xiǎn)能否成為醫(yī)療險(xiǎn)市場新的增長主力？保險(xiǎn)公司又該如何把握市場機(jī)遇？

百萬醫(yī)療險(xiǎn)升級(jí) 普惠醫(yī)療接軌品質(zhì)服務(wù)

日前，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)螞蟻保宣布旗下百萬醫(yī)療險(xiǎn)品牌“好醫(yī)保”系列的核心產(chǎn)品進(jìn)行新版升級(jí)，此次升級(jí)涵蓋“好醫(yī)保”三款核心產(chǎn)品：由人保健康承保的好醫(yī)保·長期醫(yī)療（旗艦版2025）和好醫(yī)保·中老年長期醫(yī)療（2025版），以及平安健康保險(xiǎn)承保的好醫(yī)保·少兒長期醫(yī)療（2025版），全面覆蓋成人、中老年、少兒全年齡段人群。

據(jù)介紹，三款產(chǎn)品均在先進(jìn)藥械資源上實(shí)現(xiàn)拓展：院外藥品目錄新增2024年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的全部藥品，住院期間外購藥均可報(bào)銷；同時(shí)新增全目錄進(jìn)口藥、近400種原研藥及國家指定創(chuàng)新藥械等超1500種先進(jìn)藥械。無論是院內(nèi)使用先進(jìn)藥械還是院外購藥，均實(shí)行0免賠額，符合理賠標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用可按100%比例賠付。

“好醫(yī)保系列通過創(chuàng)新升級(jí)將先進(jìn)醫(yī)藥納入保障，希望讓普惠型醫(yī)療險(xiǎn)用戶也能享受高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”螞蟻保健康險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理沈曄在“好醫(yī)保”系列升級(jí)媒體溝通會(huì)上表示。

自DRG/DIP（病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)以來，門診治療費(fèi)用占比上升、院外購藥需求增加，導(dǎo)致傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍與患者理賠需求出現(xiàn)差距，而中高端醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格又讓普通家庭難以承擔(dān)。在此背景下，多家公司主推的百萬醫(yī)療險(xiǎn)紛紛升級(jí)責(zé)任，增加外購藥及器械保障，部分產(chǎn)品試水“無清單限制”外購藥責(zé)任。

對(duì)于供給端的這一變化，中再壽險(xiǎn)上述高管指出：“傳統(tǒng)壽險(xiǎn)公司與代理人渠道的新單獲客模式已趨于固化，互聯(lián)網(wǎng)渠道及大型壽險(xiǎn)公司均將產(chǎn)品策略向中高端醫(yī)療險(xiǎn)傾斜。在醫(yī)療險(xiǎn)市場進(jìn)入存量博弈階段后，當(dāng)前增長主要體現(xiàn)為存量客戶資源的結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)移。”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，隨著百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任擴(kuò)展與升級(jí)，服務(wù)內(nèi)容與價(jià)格也相應(yīng)提升。以升級(jí)后的“好醫(yī)保”旗艦版為例，1歲兒童有醫(yī)保情況下首年保費(fèi)約922元，較原版837元上漲約10%；40歲健康男性有醫(yī)保首年保費(fèi)847元，較原版659元上漲約28%。但業(yè)內(nèi)認(rèn)為，這一價(jià)格仍處于普惠型醫(yī)療險(xiǎn)的合理區(qū)間。

機(jī)構(gòu)涌入中端賽道 如何真正抓住市場需求？

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革為商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)釋放發(fā)展空間，中端醫(yī)療險(xiǎn)有望成為行業(yè)增長的核心驅(qū)動(dòng)力。

陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人指出：“隨著生活水平與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，患者對(duì)院外藥械、特需醫(yī)療的需求顯著增加，而傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險(xiǎn)與惠民保難以覆蓋；同時(shí)，人口老齡化加劇，慢病及帶病人群對(duì)健康告知簡化的次標(biāo)體中端醫(yī)療險(xiǎn)需求旺盛。此外，都市家庭的醫(yī)療需求已從‘費(fèi)用報(bào)銷’轉(zhuǎn)向‘體驗(yàn)升級(jí)’，對(duì)專家綠通、術(shù)后康復(fù)等增值服務(wù)提出更高要求。”

“公眾對(duì)健康保障的需求已從基礎(chǔ)醫(yī)療向高質(zhì)量、多元化延伸。”人保健康總精算師溫家振在上述媒體溝通會(huì)上表示，在此背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)的核心價(jià)值在于：一方面填補(bǔ)基本醫(yī)保覆蓋外的保障空白，以普惠型百萬醫(yī)療險(xiǎn)為例，通過產(chǎn)品迭代升級(jí)，推動(dòng)先進(jìn)醫(yī)療資源的可及性——既讓參保人盡早享受前沿治療，又以可負(fù)擔(dān)的費(fèi)率擴(kuò)大保障范圍；另一方面，響應(yīng)國家政策導(dǎo)向，在多層次醫(yī)療保障體系中明確定位，成為銜接基本保障與個(gè)性化需求的關(guān)鍵紐帶。

盡管行業(yè)對(duì)產(chǎn)品升級(jí)形成共識(shí)，當(dāng)下，市場正處于快速增長的早期階段。中再壽險(xiǎn)上述高管坦言，中端醫(yī)療險(xiǎn)市場面臨現(xiàn)實(shí)困境。“一方面，宏觀消費(fèi)需求結(jié)構(gòu)性調(diào)整下，保險(xiǎn)作為非必需消費(fèi)的優(yōu)先級(jí)后置，高價(jià)位產(chǎn)品推廣遇阻；另一方面，適配DRG付費(fèi)改革的產(chǎn)品條款復(fù)雜度大幅提升——代理人講解產(chǎn)品時(shí)間，可能從30分鐘延長至1~2小時(shí)，傳統(tǒng)銷售模式下隊(duì)伍專業(yè)能力不足，導(dǎo)致銷售效率顯著下滑。”

“中端醫(yī)療險(xiǎn)市場存在一定程度的產(chǎn)品同質(zhì)化，大部分產(chǎn)品在保障范圍、報(bào)銷比例和價(jià)格上差異不大，缺乏差異化競爭優(yōu)勢。”針對(duì)市場同質(zhì)化問題，陽光人壽提出三方面破局路徑。

一是客群精細(xì)化分層。按收入、健康狀況、職業(yè)等維度細(xì)分目標(biāo)群體（如中高收入人群、特定地區(qū)職場人士），針對(duì)性覆蓋特需國際部、私立醫(yī)院等場景，并差異化設(shè)置免賠額與賠付比例。

二是彈性產(chǎn)品架構(gòu)設(shè)計(jì)。提供門急診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、院外藥等可選責(zé)任模塊，允許客戶按需組合，通過靈活保障增強(qiáng)產(chǎn)品吸引力。

三是增值服務(wù)與科技賦能。融入健康管理、康復(fù)支持等服務(wù)，提升客戶黏性的同時(shí)通過大數(shù)據(jù)風(fēng)控降低賠付風(fēng)險(xiǎn)；借助AI技術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)核保與動(dòng)態(tài)定價(jià)，降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

“中端化”趨勢下 險(xiǎn)企經(jīng)營面臨多重挑戰(zhàn)

相較于百萬醫(yī)療險(xiǎn)，中端醫(yī)療險(xiǎn)保障邊界顯著拓寬——不僅覆蓋公立醫(yī)院普通部，還延伸至私立醫(yī)院、公立醫(yī)院特需部及國際部。

在醫(yī)療險(xiǎn)“中端化”趨勢下，對(duì)險(xiǎn)企經(jīng)營提出多重挑戰(zhàn)。上述陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人就提到：“包含特需部的醫(yī)院主要集中于一二線城市，對(duì)其他城市客戶吸引力有限；同時(shí)，特需國際部醫(yī)療行為與費(fèi)用的地域差異較大，管理難度大。”

招商信諾相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者透露，公司通過高端技術(shù)賦能中端、資源復(fù)用降低門檻的策略，將高端醫(yī)療險(xiǎn)積累的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、健康管理能力及風(fēng)控經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為中端產(chǎn)品的普惠優(yōu)勢，推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)。

針對(duì)賠付風(fēng)險(xiǎn)，陽光人壽建議從以下幾個(gè)方面強(qiáng)化風(fēng)控。比如在產(chǎn)品與定價(jià)優(yōu)化方面，合理設(shè)計(jì)產(chǎn)品形態(tài)，結(jié)合醫(yī)療數(shù)據(jù)審慎定價(jià)；通過大數(shù)據(jù)風(fēng)控技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別效率和精度。外購藥精細(xì)化管理方面，在條款中清晰列明藥械清單和適應(yīng)癥范圍，并根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步定期對(duì)清單內(nèi)容進(jìn)行更新。

醫(yī)療技術(shù)迭代與創(chuàng)新藥械的持續(xù)涌現(xiàn)，形成了商業(yè)健康險(xiǎn)的服務(wù)空間。在溫家振看來，進(jìn)口藥、原研藥保障范圍的確定是醫(yī)學(xué)專業(yè)性、需求匹配度與精算合理性共同作用的結(jié)果。“從產(chǎn)品普惠屬性出發(fā)，在保費(fèi)水平與保障力度間尋求最優(yōu)解——既要通過風(fēng)險(xiǎn)池的科學(xué)構(gòu)建控制費(fèi)率，確保大眾可承受，又需最大化保障效能，實(shí)現(xiàn)‘花小錢、保大病’的核心價(jià)值。”

中再壽險(xiǎn)上述高管指出，DRG改革背景下，保險(xiǎn)公司目前的核心策略是挖掘DRG付費(fèi)機(jī)制下的保障缺口。“若帶量采購政策能進(jìn)一步開放醫(yī)院原研藥采購渠道，商業(yè)保險(xiǎn)可有效覆蓋原研藥報(bào)銷；否則，僅通過增加外購藥責(zé)任的中端醫(yī)療險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)保障價(jià)值可能受限。”

在其看來，當(dāng)前市場還面臨另一重挑戰(zhàn)：部分新產(chǎn)品雖“加量不加價(jià)”，但商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)尚未形成清晰市場定位，公眾認(rèn)知度不足，單純依靠行業(yè)推動(dòng)難以實(shí)現(xiàn)規(guī)模突破。該高管建議，未來還需通過強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)保障價(jià)值教育，逐步培育系統(tǒng)性購買氛圍。

封面圖片來源：視覺中國