每經(jīng)記者｜袁園    每經(jīng)編輯｜張益銘

近日，有媒體報(bào)道稱(chēng)，長(zhǎng)沙市民王先生給妻子購(gòu)買(mǎi)的一份十年期分紅型保險(xiǎn)，卻在妻子因病住院后遭遇理賠難題。

這究竟是怎么回事？又為何會(huì)出現(xiàn)理賠難的情況呢？記者就此事聯(lián)系了瑞眾保險(xiǎn)（2023年11月，瑞眾保險(xiǎn)整體受讓華夏人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及相應(yīng)的資產(chǎn)、負(fù)債），其相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前這一事情經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商已經(jīng)妥善解決。

未及時(shí)繳納保費(fèi)導(dǎo)致理賠難

據(jù)報(bào)道，王先生2014年給妻子買(mǎi)了一份為期十年的分紅型保險(xiǎn)。這份保險(xiǎn)名為“華夏福臨門(mén)年金保險(xiǎn)”，還附加了三個(gè)險(xiǎn)，其中與醫(yī)療相關(guān)的為重大疾病保險(xiǎn)和住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，整個(gè)保單的保費(fèi)總額為6927元。

據(jù)王先生介紹，每年給卡上打7000元去劃扣，已經(jīng)交了10年了。但是當(dāng)王先生的妻子生病住院想要找保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)時(shí)，卻被告知保單已失效，“我當(dāng)時(shí)人都傻了，急得快要崩潰了。”

王先生稱(chēng)，聯(lián)系保險(xiǎn)公司被告知，重大疾病保險(xiǎn)和住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)都不能使用，因妻子所患疾病不屬于合同約定的重大疾病范圍，同時(shí)，住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)今年因醫(yī)療保險(xiǎn)金額不足未進(jìn)行扣款而失效。保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員表示，去年保費(fèi)繳納銀行劃賬期間，王先生卡內(nèi)余額不足，保單現(xiàn)價(jià)墊交。客戶(hù)因未及時(shí)補(bǔ)足前期墊交保費(fèi)，且卡內(nèi)余額不足，導(dǎo)致繳費(fèi)失敗。

所謂保單現(xiàn)價(jià)墊交，是指在投保時(shí)選擇保險(xiǎn)費(fèi)自動(dòng)墊交的，當(dāng)投保人未在寬限期內(nèi)按時(shí)交納續(xù)期保費(fèi)的，且此時(shí)保單現(xiàn)金價(jià)值扣除未還款項(xiàng)及其利息后的余額足以墊交當(dāng)期保費(fèi)的，保險(xiǎn)公司將按約定用現(xiàn)金價(jià)值墊交保險(xiǎn)費(fèi)，使保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效。

對(duì)于保險(xiǎn)公司能否用現(xiàn)金價(jià)值墊交的問(wèn)題，一位壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)消保業(yè)務(wù)的人士在受訪時(shí)告訴記者，墊交是看條款是否有這個(gè)功能，且客戶(hù)在投保時(shí)選擇了墊交功能。如果在繳費(fèi)期沒(méi)劃賬成功，而有墊交功能的條款對(duì)應(yīng)的保單，現(xiàn)金價(jià)值夠墊交的情況下，會(huì)在寬限期末墊交。如果條款沒(méi)有墊交功能，即便現(xiàn)金價(jià)值夠保費(fèi)，也不能墊交。

從王先生的情況來(lái)看，保險(xiǎn)公司在前期確實(shí)用現(xiàn)金價(jià)值對(duì)保單進(jìn)行了墊交，但是卻因?yàn)橥跸壬醇皶r(shí)補(bǔ)足墊交保費(fèi)而中斷保障。

業(yè)內(nèi)：保險(xiǎn)公司應(yīng)該提前通知客戶(hù)其賬戶(hù)余額不足

記者就該事件采訪瑞眾保險(xiǎn)，其相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前這一事情經(jīng)過(guò)雙方協(xié)商已經(jīng)妥善解決。

雖然這個(gè)事件已經(jīng)解決，但對(duì)于客戶(hù)賬戶(hù)資金不足時(shí)，保險(xiǎn)公司是否盡到了提示義務(wù)卻成為很多消費(fèi)者關(guān)注的焦點(diǎn)。

中國(guó)法律咨詢(xún)中心民商事專(zhuān)委會(huì)原副秘書(shū)長(zhǎng)林先平認(rèn)為，首先，老人交10年保險(xiǎn)生病報(bào)銷(xiāo)被告知失效，針對(duì)這種情況，保險(xiǎn)合同中可能存在一些限制條件或除外條款，在投保時(shí)客戶(hù)沒(méi)有詳細(xì)看清投保合同具體條款約定，導(dǎo)致某些情況下保險(xiǎn)不予理賠。需要查看保險(xiǎn)合同的具體條款，了解保險(xiǎn)公司的規(guī)定和解釋。

其次，保險(xiǎn)公司的未及時(shí)告知可能存在問(wèn)題。如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有充分告知客戶(hù)相關(guān)條款和規(guī)定，或者沒(méi)有及時(shí)告知保險(xiǎn)失效的原因，這可能會(huì)引起爭(zhēng)議。在這種情況下，客戶(hù)可以尋求法律援助，并要求保險(xiǎn)公司給出合理的解釋和解決方案。

再次，最終的事件處理結(jié)果將取決于保險(xiǎn)公司的態(tài)度和行動(dòng)。如果保險(xiǎn)公司能夠積極解決爭(zhēng)議，并為客戶(hù)提供滿意的解決方案，那么雙方可能會(huì)達(dá)成和解。如果保險(xiǎn)公司不愿意承擔(dān)責(zé)任，或者涉及到法律問(wèn)題，那么可能需要通過(guò)法律途徑來(lái)解決。

對(duì)于客戶(hù)賬戶(hù)余額不足的情況，林先平強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)公司應(yīng)該提前通知客戶(hù)其賬戶(hù)余額不足，并詢(xún)問(wèn)客戶(hù)是否愿意補(bǔ)足余額或選擇其他繳費(fèi)方式。其次，如果客戶(hù)無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足余額，保險(xiǎn)公司可能會(huì)暫停保險(xiǎn)合同的效力，并在到期后不再自動(dòng)續(xù)保。具體應(yīng)按合同約定處理。

“保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極與客戶(hù)溝通，提供多種繳費(fèi)方式，并在客戶(hù)賬戶(hù)余額不足時(shí)及時(shí)通知客戶(hù)，以確保客戶(hù)能夠正常繳納保費(fèi)，避免保險(xiǎn)合同失效的情況發(fā)生。”林先平表示。

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