15家民營醫院涉嫌醫保重大違法違規 天津市醫療保障基金管理中心：案件偵辦中，涉及金額尚未最終認定

每經記者｜陳星    每經編輯｜張海妮    

近日，有媒體報道稱天津市15家民營醫院因疑似醫保重大違法違規，被天津市醫療保障基金管理中心通報，合計涉及金額1.5億元。

8月6日下午，天津市醫療保障基金管理中心工作人員對《每日經濟新聞》記者確認了此事，表示確有15家民營醫院涉嫌醫保重大違法違規，但案件仍在偵辦中，涉及金額尚未最終認定。

記者聯系了多家名單中的民營醫院。有醫院表示，目前醫院的醫保服務已經被暫停，不得接診醫保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫保住院患者，具體恢復時間無法確定。

一位西部省份三甲醫院內科主任接受采訪時表示，相較于公立醫院，民營醫療機構一直都是醫保違法違規事件的“重災區”。他舉例稱，一些民營醫療機構甚至鄉鎮公立衛生機構，會去農村或較貧困地區“組團”招人，這些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、醫保賬戶提供給這些醫療機構，通過一些虛假的入院、開藥和檢查記錄等，完成醫保資金的套取。

多家涉事醫院：醫保服務已被暫停

《中國經營報》近日報道，天津市15家民營醫院因疑似醫保重大違法違規，被天津市醫療保障基金管理中心通報，合計涉及金額1.5億元。涉及違法違規的15家民營醫院被暫停醫保服務，不得再接診醫保門診和門診特殊病種患者，不得收治新的醫保住院患者。

8月6日，《每日經濟新聞》記者針對此事向天津市醫療保障基金管理中心進行求證。對方工作人員表示，確有15家民營醫院涉嫌醫保重大違法違規，目前案件正在偵辦中，涉及金額尚未最終認定。同時，具體涉事機構和違規行為也需等待案件偵辦完成后再對外披露。

據前述媒體發布的《關于暫停部分定點醫療機構醫保服務的通知》截圖，這15家醫院分別是：天津百信醫院、天津津南大德中醫醫院、天津安捷醫院、天津河北現代和美醫院、天津薊州華之北醫院、天津嘉合醫院、天津靜海鵬海醫院、天津北辰永濟醫院、天津河西五洲醫院、天津靜海永好婦產科醫院、天津南開老年病醫院、天津康匯醫院、天津河北博大醫院、天津寶坻民興醫院、天津河東斯坦姆眼科醫院。

相關截圖

記者注意到，今年7月初，河北省唐山市醫保局也曾發布公告，決定自2024年7月10日零時起暫停該市參保人在天津百信醫院、天津市津南區大德中醫醫院等15家醫院的跨省異地就醫結算服務。暫停后，唐山市參保人在上述醫院就醫的，醫保基金不予支付。唐山市發布的醫院名單與上述《通知》顯示的醫療機構一致。

圖片來源：網頁截圖 

根據媒體報道的“15家醫療機構問題清單”，上述部分醫院存在檢查時間早于入院時間的情況，存在醫囑時間早于患者入院時間的情況，存在手術結束時間早于手術開始時間的情況。有的醫院以“免費”“不花錢”的宣傳口號，以“降低入院標準”的形式，在未核實患者是否符合救助標準的情況下，誘導參保者特別是農村參保者入院手術。

其中，有一家醫院的違規情形為：頸椎、腰椎射頻消融術嚴重違反常規操作流程、診療規范，涉嫌虛假診療。問題類別屬于涉嫌嚴重違規，該問題涉及金額為4598.05萬元。有一家醫院的違規情形為：涉嫌通過供貨公司刻意提高采購價格，達到套取醫保基金的目的。問題類別屬于涉嫌嚴重違規，該問題涉及金額為2599萬元。

《每日經濟新聞》記者以患者家屬身份于8月5日下午聯系了名單中的多家民營醫院。其中，天津安捷醫院值班人員表示，目前醫院醫保無法使用，具體恢復時間也不確定。同時該工作人員還告訴記者，倘若之前在醫院進行過糖人頭簽約（糖尿病門診特定疾病按人頭總額付費），則拿藥時可以刷醫保卡，其余看病只能自費，“我們醫院除了糖人頭（簽約）的（可以），其余的醫保就刷不了（卡）了”。

《每日經濟新聞》記者又以腎衰竭患者家屬身份向天津康匯醫院電話咨詢了解醫保相關情況，工作人員表示，目前醫保暫時無法使用，“這個得再等一等，我們也沒有具體的消息”。其還表示，目前該醫院針對之前進行過門診特殊病種備案的患者可以繼續使用醫保。然而，當記者就其他檢查是否可以使用醫保這一問題進行咨詢時，該醫院則表示，“不可以，只是腎透析可以”。

天津河北博大醫院工作人員則表示，目前醫院暫時不能使用醫保，當記者進一步詢問此次事件對醫院所帶來的影響時，該工作人員表示，“我不清楚您說（的）這些事情，可以直接聯系有關部門”。

三甲醫院主任揭秘醫保資金套取內幕

《每日經濟新聞》記者注意到，今年3月29日，天津市和平區人民法院公布涉醫保詐騙案件審理情況及典型案件。2021年至2023年，天津市和平區人民法院共計審理涉醫保詐騙案318件，涉及人員332人，涉案總金額超3523萬元，追贓挽損超2650萬元。其中3件涉案金額超過百萬元；犯罪金額在五萬元以上不滿五十萬元的293件，占比92.15%。

由此可見，前述15家民營醫院涉及金額巨大。

據天津市和平區人民法院公告，前述醫保詐騙案犯罪主體包括定點醫療機構及其工作人員、參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業、零售藥店等。其中，參保人員占比超過一半。

被告人在不符合門診特殊病種登記辦理條件情況下，通過偽造、變造、篡改住院和門診病歷、檢查治療記錄、報告單等材料申請辦理門診特殊病種，前往醫院采買門診特殊病種所涉藥物自用或對外販賣謀利，或使用已去世親友醫保卡，套取藥品器材，倒賣牟利。部分醫療機構人員與參保人員合謀詐騙，通過空刷醫保卡虛開藥物、治療項目等方式返點謀利。

某西部省份三甲醫院內科主任告訴《每日經濟新聞》記者，相較于公立醫院，民營醫療機構一直都是醫保違法違規事件的“重災區”。他舉例稱，一些民營醫療機構甚至鄉鎮公立衛生機構，會去農村或較貧困地區“組團”招人，這些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、醫保賬戶提供給這些醫療機構，通過一些虛假的入院、開藥和檢查記錄等，完成醫保資金的套取。“通常做法是給這些信息持有人一些好處費，有些都不給好處費，僅僅是包接送、包食宿、提供米面油或免費檢查，甚至是一天一包煙，就把這些人的信息換來了”。

他表示，除了虛開藥品、串換藥品等騙保方式外，醫療檢查也是騙保的重要手段。“比如醫院說給病人做了CT、B超，再拿假的檢查報告配合，這個比藥品更難核查。而且相較于藥品的零差價要求，檢查的利潤率更高。以前就出過很多個病人用同一張CT報告醫保報銷的案例”。

另外，雖然公立醫院的類似情況較少，但仍存在串換耗材、分解計費等漏洞。串換耗材即通過將國產耗材更換為進口耗材、增加耗材使用數量等增加醫保資金報銷額度，進而增加醫院收入。因此，在近年來醫保局對各地公立醫療機構的飛行檢查中，骨科、心血管內科、康復科等傳統耗材大戶科室也成為飛行檢查的重點。

除了串換耗材外，分解計費也是此前在公立醫院存在的費用套取方式。“比如心電監護應該是一個小時六元，但把機器、耗材等分解計費，費用就可能超過這個數字。又比如一次針灸原本是10元，但通過將銀針、消毒等分開計費，就可能變成了二三十（元）。吸氧等醫療服務都可以采取這種分解計費的方式。”該內科主任說。

但他也提及，隨著近年來醫保資金監管趨嚴以及監管手段的不斷升級，公立醫院套取醫保資金的現象基本已經絕跡。

近年來，醫保基金監管不斷升級。最高人民法院、最高人民檢察院、公安部3月發布的數據顯示，2023年，全國共32690名違法違規人員被處理，偵破醫保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個。

今年7月12日，國家醫療保障局發布《定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單》（2024版），盤點67種常見的醫保基金違法違規典型問題，要求各地定點醫療機構開展自查自糾。

問題清單涉及心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗六個領域常見的67種違法違規典型問題，例如虛構醫藥服務項目、重復收費、串換項目、超標準收費、過度檢查等。國家醫療保障局要求各地按照清單，結合本地政策，組織轄區內定點醫療機構開展自查自糾，及時主動退回違法違規使用的醫保基金。

封面圖片來源：每經記者 孔澤思 攝（資料圖）