透視壽險業上半年理賠數據：單件理賠金額最高為2828萬元 獲賠率最高可達99.8%

每經記者｜袁園    每經編輯｜馬子卿    

隨著險企理賠半年報的陸續出爐，壽險業上半年的理賠情況也逐步浮出水面。日前，已有多家保險機構或其分支機構陸續發布2024年上半年理賠報告。

總體來看，多家險企理賠總件數和理賠總金額較去年同期明顯提升，同時行業整體獲賠率繼續保持高水平，目前已披露的險企獲賠率基本在97%以上，整體理賠時效在1天左右。

國壽壽險總賠付金額302.6億元，中信保誠人壽獲賠率達99.8%

截至7月12日，已經有包括國壽壽險、平安人壽、新華保險、太平人壽、泰康人壽等近三十家保險公司發布了今年半年度理賠報告及相關的理賠數據。由于理賠數據并沒有具體的參考指標，各家公布的數據維度也不盡相同，但從已公布數據來看，行業在理賠金額、理賠時效等方面均有所提升。

在理賠金額上，上市保險公司牢牢占據行業前列。具體來看，上半年，國壽壽險以302.6億元的賠付金額排名第一；平安人壽理賠金額也在200億元以上，達到206億元，平安養老險理賠金額為86億元；新華保險（SH601336，股價31.04元，市值968.3億元）理賠金額為73億元；陽光人壽理賠金額為21.8億元、太平洋健康險理賠金額為15.5億元。

非上市公司方面，泰康人壽、富德生命人壽、工銀安盛人壽、百年人壽、瑞眾保險、中信保誠人壽的理賠金額均超過10億元，分別為47億元、20億元、11.1億元、10.9億元、28.27億元、10.4億元。

在理賠時效方面，行業的整體理賠時效和理賠支付周期均在1天左右，國壽壽險、中信保誠人壽等多家險企整體理賠時效在1天以內。其中，整體理賠時效最短的是國壽壽險，僅為0.34天。在獲賠率方面，行業整體獲賠率在98%及以上，獲賠率最高的是中信保誠人壽，為99.8%，緊隨其后的是國壽壽險，獲賠率為99.7%。

理賠件數和賠付金額方面，多家保司的理賠件數或賠付金額在今年上半年出現了同步增長。太平洋健康險上半年的理賠案件數為204.7萬件，同比增加76.1萬件，上半年賠付金額為15.5億元，同比增加2.1億元；中銀三星人壽上半年總賠付金額為1.63億元，同比增長2.2%，上半年總賠付件數為8.02萬件，同比增長8.09%；農銀人壽上半年結案數為8.9萬件，較去年同期增加了1.8萬件，上半年給付金額為5.1億元，較去年同期增加了0.14億元左右。

上半年單件理賠金額最高為2828萬元

與理賠報告同步發布的還有2024年上半年的十大理賠案件。《每日經濟新聞》記者也針對保司的理賠報告梳理出了當前行業已公布的十大理賠案件。據不完全統計，上半年單件理賠金額超過千萬的有4個案例，單件理賠金額最高達2828萬元，由百年人壽承保，出險原因是疾病身故。

排名第二的是單件理賠金額2451萬元的案例，由平安人壽承保，出險原因是急性心肌梗死導致的身故。排名第三的是單件理賠金額1735萬元的案例，同樣也是由平安人壽承保，出險原因是重癥肺炎導致的身故。排名第四的是單件理賠金額1226萬元的案例，由工銀安盛人壽承保，出險原因是腎惡性腫瘤導致的身故。

上述數據顯示，惡性腫瘤是重疾險賠付件數占比最高的疾病。具體來看，百年人壽的重疾險理賠案件中，惡性腫瘤在重疾險賠付件數占比達到74.1%；中銀三星人壽重疾賠付中，惡性腫瘤的賠付占比達到62.17%；平安人壽重疾險理賠數據中惡性腫瘤賠付件數占比達到70%。

圖片來源：百年人壽2024年理賠服務半年報

中信保誠人壽在理賠報告中表示，79.6%的客戶因惡性腫瘤申請理賠。31歲-50歲是重大疾病高發年齡段，這一階段的人普遍處于事業的成長期和收入的高峰期。“不同年齡段醫療賠付原因不同，建議采取針對性的預防措施，防范可能出現的醫療風險。”平安養老險表示。

效率、服務是機構理賠關注的重點

除卻獲賠率、獲賠金額，機構在理賠速度、時效和服務方面也下足了功夫。理賠被稱為保險行業服務的“最后一公里”，體驗好壞直接決定行業口碑。從各機構披露的2024年理賠半年報來看，機構們也把提升理賠體驗作為了重點工作。

在理賠時效上，理賠直付、理賠預付等已經逐漸成為趨勢以新華保險為例，其不僅提供“重疾慰問先賠、醫療墊付、特藥購藥直付”等特色服務，還開通理賠報案、消保維權等六大服務專線，建立“掌上新華、新時代、官微官網”等智能服務平臺。

“做好理賠可以保障被保險人權益、維護保險市場穩定和健康發展、提升保險公司經濟效益、提升行業形象和口碑。對于保險公司而言，‌不僅是履行合同義務和社會責任的體現，‌也是維護保險市場穩定、‌提升經營效益以及提升行業形象的關鍵環節。”中央財經大學中國精算科技實驗室主任陳輝對記者表示，在當前市場環境下，“降本增效”成為保險公司的主旋律，其中做好理賠是降本增效的主要手段，或者說是下降空間最大的手段。

值得一提的是，科技的使用也對保險理賠的時效和服務提供了便捷。以平安養老險為例，其2024年升級直賠新流程，運用OCR-SDK前置化模型和審核模型前置實現秒賠，最快1秒賠付。“科技顯著提升了保險公司的理賠效率和服務質量，科技應用在理賠服務中扮演著越來越重要的角色，‌通過引入大數據、‌人工智能、‌云計算等技術手段，‌保險公司能夠重塑保險理賠服務環節，‌實現理賠信息數字化采集和理賠全流程無紙化。”陳輝表示。

首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中認為，科技對理賠的賦能主要體現在提高理賠的效率、降低理賠的成本、提升和改善客戶的體驗、加強風險風控等，隨著人工智能生成內容（AIGC）的推廣和使用，保險機構在理賠方面的能力將進一步得到提升。

封面圖片來源：視覺中國-VCG41N1419339719