近日，針對媒體爆出的上海、湖南兩地有公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收受回扣行為，衛(wèi)生部門展開調(diào)查糾風(fēng)。

醫(yī)生開藥收回扣，早已不是新鮮事。早在2001年，新華社就播發(fā)了《藥品降價(jià)暗訪記》《藥市混亂　良策安在——關(guān)于藥品流通體制改革的調(diào)查》等調(diào)研報(bào)道，指出藥價(jià)虛高不下、回扣之風(fēng)盛行等一系列問題，引發(fā)各界關(guān)注；2006年新華社播發(fā)《一份令人震驚的藥品回扣清單》等系列報(bào)道，也引起衛(wèi)生部門高度重視。時任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)為此專門約見舉報(bào)者肖啟偉等人，了解基層醫(yī)療系統(tǒng)“紅包”、回扣泛濫的情況，征詢他們對治理醫(yī)療腐敗的建議，并提出整改措施……

15年來，有關(guān)部門三令五申，不斷加大整治力度，推動藥品流通體制改革，出臺政策降低藥價(jià)。但是，藥品回扣問題為何仍痼疾難醫(yī)？

“表現(xiàn)在藥，根源在醫(yī)”

根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《2015年我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，全國醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48．3％，住院藥費(fèi)占36．9％，而英美等發(fā)達(dá)國家藥費(fèi)僅占10％左右，我國藥價(jià)降“虛高”還有較大空間。

國家衛(wèi)生計(jì)生委曾經(jīng)發(fā)出相關(guān)禁令，提出“不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤”“不準(zhǔn)開單提成”。三令五申之下，違規(guī)行為仍難禁絕。

而收取藥品加成，曾是醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的重要來源之一。今年，一些省份部分醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后出現(xiàn)資金缺口。由于相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制跟不上，已經(jīng)虧損。

“公立醫(yī)院‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的背后是有苦衷的，”以抓三明醫(yī)改著稱的福建省財(cái)政廳副廳長詹積富坦言，“政府投入少、醫(yī)生待遇低，醫(yī)院想創(chuàng)收就只能實(shí)行藥品加成，默許醫(yī)生開大處方。要回歸公益性質(zhì)，就必須轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，并明確政府的投入和監(jiān)管機(jī)制。”

長期以來，醫(yī)生的技術(shù)勞動價(jià)值與其薪酬待遇不相匹配。一些醫(yī)生通過“超級大處方”來追求藥品和醫(yī)療器械回扣，或者違規(guī)收受病患紅包。這些行為又導(dǎo)致人們將整個醫(yī)生群體“妖魔化”。

中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員賀濱撰文指出，藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的存在，在于藥品回扣問題遲遲未解決，這與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制尚未理順緊密相關(guān)。

“藥品回扣頑疾，問題表現(xiàn)在‘藥’，根源卻在‘醫(yī)’。”賀濱說。

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長梁萬年指出，啃下“以藥養(yǎng)醫(yī)”這塊“硬骨頭”非一日之功，改革“牽一發(fā)而動全身”，只有牽對建立完善相關(guān)體制機(jī)制的“牛鼻子”，才能推動醫(yī)改向縱深發(fā)展。

回扣只是藥價(jià)虛高鏈條上的一環(huán)

很多專家指出，藥價(jià)問題涉及多個領(lǐng)域，回扣只是藥價(jià)虛高鏈條上的一環(huán)。藥品從廠家到醫(yī)院的過程中，各級代理層層加價(jià)，一些中間商“過票洗錢”，個別招標(biāo)采購中暗箱操作，都會為虛高藥價(jià)“注水”。

詹積富說：“改革前，我們對藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票，省級采購中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價(jià)格也是出廠價(jià)的幾倍甚至幾十倍。銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15％的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6％左右的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20％左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費(fèi)，省外倒票公司獲得10％左右的倒票費(fèi)。”

為使藥品價(jià)格的組成、藥商的利潤空間和政府部門的監(jiān)管公開化，一些地方探索出一些經(jīng)驗(yàn)。其中，被稱作福建三明模式的“兩票制”指的是在藥品銷售過程中，從藥品生產(chǎn)企業(yè)（藥廠）到藥品流通企業(yè)（藥品配送公司）開一次發(fā)票，藥品流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)再開一次發(fā)票。

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖認(rèn)為，兩票制是簡化流通環(huán)節(jié)、使其透明化的重要手段。

擠出藥價(jià)水分須多管齊下

針對此次媒體曝光的回扣事件，國家衛(wèi)生計(jì)生委表示，將深入治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，進(jìn)一步完善落實(shí)藥品招標(biāo)采購制度流程，確保過程更加透明、更加具有可操作性；協(xié)調(diào)有關(guān)監(jiān)管部門，加大對藥品購銷流通環(huán)節(jié)的監(jiān)督和責(zé)任追究力度。

近日，在國新辦舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝介紹了《“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》有關(guān)情況。規(guī)劃提出，實(shí)施藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革，調(diào)整利益驅(qū)動機(jī)制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，建設(shè)符合國情的國家藥物政策體系，理順?biāo)幤穬r(jià)格，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，實(shí)現(xiàn)藥品安全有效、價(jià)格合理、供應(yīng)充分。

規(guī)劃明確，深化藥品供應(yīng)領(lǐng)域改革，深化藥品流通體制改革，完善藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購制度，鞏固完善基本藥物制度，完善國家藥物政策體系。

解決激勵機(jī)制問題、保障醫(yī)務(wù)人員收入，被列為醫(yī)改的重要任務(wù)。規(guī)劃提出，從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。記者 呂諾、陳聰、王賓