國家醫保局答每經問：新版DRG/DIP分組方案著重明確特例單議、預付金制度等工作機制

每經記者｜李宣璋    每經編輯｜陳星    

9月10日，國新辦舉行“推動高質量發展”系列主題新聞發布會。

近期國家醫保局發布了新版DRG/DIP分組方案，國家醫保局將采取哪些措施來落實這些要求，進一步提高高質量發展的能力和水平？

國家醫療保障局副局長李滔在回答《每日經濟新聞》記者這一問題時表示，國家醫保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續推進醫保支付方式改革。

總體實現了四個轉變：一是醫保向醫療機構付費從按項目付費到按病種病組付費轉變。二是醫保基金結算從原來的“后付制”向現在的“預付制”轉變。三是從手工審核向大數據運用轉變。四是促進醫療服務供給從粗放管理向精細化管理轉變。

發布會現場 每經記者 李宣璋 攝

 

全面落實“總額預算、考核監督、結余留用、超支分擔”的管理機制

李滔進一步對每經記者表示，國家醫保局全面落實“總額預算、考核監督、結余留用、超支分擔”的管理機制，促進了醫療機構規范診療、合理用藥、提高效率、控制成本，整體降低了參保群眾就醫負擔、節約了時間成本、促進了醫療醫保醫藥聯動發展和治理。

李滔表示，支付方式改革是一個不斷優化、循序漸進的過程。近期，國家醫保局聚焦醫療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，出臺了按病種病組打包付費的2.0分組方案，進一步優化了醫保按病種、按病組付費的技術標準和配套政策，著重明確了特例單議、預付金制度、意見收集反饋、協商談判、數據工作組等多項新的工作機制。

比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用比較多、病情復雜的危重癥等特殊病例，明確了醫療機構可以自主申報、一例一議，醫保部門重新審核，和醫療機構雙方協商調整付費標準，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫療費用患者看病就醫的后顧之憂。

預計今年全年檢查機構數量超過去5年總和

近期，國家醫保局通報多起欺詐騙保案例，針對醫保部門將如何加強醫保基金監管，守好醫保“錢袋子”，國家醫療保障局副局長顏清輝表示，今年以來，國家醫保局重點抓好三方面工作：

第一方面是堅持嚴打嚴查。持續加大飛行檢查力度，現在既有明確公開的年度飛檢，也有“四不兩直”的專項飛檢。截至目前，一共檢查了30個省份的432家定點醫藥機構，預計今年全年檢查機構的數量將超過過去5年的總和，擴面相對較多。各地加大打擊力度，一批涉嫌欺詐騙保的機構被解除協議、移送公安。

和以往相比，今年更加注重發揮大數據的作用，已經通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫保基金近6000萬元，通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線索追回醫保基金近1400萬元，實現了現場檢查和大數據結合下的“精準打擊”。

第二方面是堅持寬嚴相濟。用好自查自糾，在國家醫保局飛檢開始前，專門組織全國的定點醫藥機構對照問題清單開展自查自糾，推動醫藥機構更加自覺規范醫藥服務行為。截至目前，各級定點醫藥機構已退回醫保資金約30億元。

用好約談引導，對違規藥店進行約談，督促整改，并向全社會通報，推動定點藥店規范自身行為。

用好公開曝光。在國家醫保局微信公眾號上公開曝光了一些醫藥機構欺詐騙保的行為，曝光了“糖化血紅蛋白”過度檢查、男女檢查項目混淆等違法違規問題，強化了警示震懾效應。

第三方面是堅持標本兼治。探索建立醫保支付資格管理辦法，采取類似“駕照扣分”的方式，對相關責任人記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范，主動約束手中的“處方筆”。

完善醫保基金社會監督員工作機制，更好動員社會各界參與基金監管，相關的指導意見目前正在向全社會公開征求意見。此外，健全了舉報獎勵機制。2022年以來，全國共發放舉報獎勵2422人次，獎勵金額368萬元，其中3人獲得10萬元以上的獎勵，8人獲得5萬元至10萬元的獎勵。