每經(jīng)記者｜許立波    每經(jīng)編輯｜董興生    

在各級醫(yī)院特別是大型綜合性醫(yī)院床位緊缺的背景下，社區(qū)醫(yī)院正肩負(fù)著分流新冠患者、推動重癥感染者在社區(qū)層面實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早分流”的重任。

1月2日，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏在上海閔行區(qū)骨干醫(yī)師新冠感染基層救治培訓(xùn)會上強調(diào)，接下來兩周要迅速發(fā)起一場由社區(qū)醫(yī)生為主導(dǎo)的重要“戰(zhàn)役”，社區(qū)醫(yī)院在降低老人等高風(fēng)險人群的新冠重癥率、死亡率方面要發(fā)揮重要作用。

張文宏還表示：“社區(qū)醫(yī)院是新冠患者救治的第一道關(guān)口，只要用對了救治方案，我認(rèn)為絕大多數(shù)患者都能在‘黃金72小時’內(nèi)得到緩解，進(jìn)而防止由輕癥轉(zhuǎn)向重癥。”

1月6日上午，當(dāng)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者來到上海市楊浦區(qū)長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心樓前時，看到一批新冠抗病毒藥物阿茲夫定正被工作人員運送進(jìn)藥房。中心主任范擎松告訴記者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了很大一部分社區(qū)居民醫(yī)療救治的壓力，發(fā)揮了疫情管理和診療的兜底作用。

工作人員正在運送新冠抗病毒藥物　圖片來源：復(fù)星醫(yī)藥供圖

基層社區(qū)醫(yī)院挑戰(zhàn)逐漸增大

1月4日，上海發(fā)布《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》，在新冠感染分級診療路徑方面，文件明確，輕型或者普通型病例，采取居家治療或就近就地治療方式，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療力量提供規(guī)范化的治療；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)級醫(yī)院。市級醫(yī)院負(fù)責(zé)所在轄區(qū)重型和危重型病例的救治，并對區(qū)級醫(yī)院加強技術(shù)指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦、新生兒由各區(qū)指定醫(yī)院收治。血液透析、腫瘤放化療患者由原就診醫(yī)院優(yōu)先救治。

圖片來源：《2022版上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》

在前兩年的疫情防控工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)疫情排摸和管控的職能，如對境內(nèi)外重點地區(qū)人員以及本土疫情傳播鏈進(jìn)行管控，具體包括參與隔離點相關(guān)工作、社區(qū)核酸篩查、疫苗接種等。

隨著疫情防控政策持續(xù)優(yōu)化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將扮演更為關(guān)鍵的角色。范擎松介紹，在本輪疫情感染高峰以來，長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)上級部署，由“常規(guī)門診+發(fā)熱哨點”轉(zhuǎn)為“常規(guī)門診+發(fā)熱診室”雙管齊下的模式，在轄區(qū)居民感染新冠后，社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在也能夠提供簡單的對癥治療。“我們目前的疫情管理手段，一是要對重點人群進(jìn)行保護(hù)，二是在疫情傳播難以避免的情況下，盡量做好轄區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療救治服務(wù)，盡可能將病毒對居民的影響降到最小。”

目前，長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口約17萬，其中重點關(guān)注人群約三萬多人， 要覆蓋對新冠患者的診療及重點人群的管理，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員工作量極為繁重。

自2021年12月19日上海全市開設(shè)發(fā)熱哨點以來，長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人數(shù)劇增，最高每天需要接診約200位患者。如今，感染高峰過去，發(fā)熱門診的接診量慢慢下來，但中心家庭醫(yī)生每天接到的電話求助卻與日俱增。“很多是在感染后遇到了一些并發(fā)癥，因而需要尋求專業(yè)的醫(yī)療建議，對于這部分病人，我們能治療就治療、能轉(zhuǎn)診就轉(zhuǎn)診，即便真的出現(xiàn)急重癥，我們也能幫忙打急救電話，盡快將其轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院就診。”范擎松表示。

一個不容忽視的問題是，受制于硬性設(shè)備條件以及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)，基層社區(qū)醫(yī)院在面對新冠患者的救治時仍存在巨大挑戰(zhàn)。

范擎松也表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對于新冠的治療經(jīng)驗也就是在最近這一個月中慢慢積累的，“從陌生到熟悉是有個過程”。這一個多月，長海中心的醫(yī)護(hù)人員在不停地按照規(guī)范和指南治療學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，掌握使用小分子藥物和小劑量激素、俯臥位通氣、高流量吸氧等，“心里越來越有底”。即便出現(xiàn)重癥，也可以及時請上級醫(yī)院會診或及時轉(zhuǎn)診。

新冠抗病毒藥Paxlovid、阿茲夫定都已送達(dá)社區(qū)醫(yī)院

公開資料顯示，截至2023年1月2日，上海全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)新增吸氧位1711個、輸液位2562個、發(fā)熱診間238間、病床665張、心電監(jiān)護(hù)儀243臺。同時，阿茲夫定等抗病毒藥物、指氧儀、氧氣罐等物資優(yōu)先向社區(qū)傾斜配備，社區(qū)新冠救治與防重癥能力得到持續(xù)提升。

在范擎松看來，“手里有藥，心就不慌”。1月6日，范擎松向記者介紹，根據(jù)診療要求，在長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，小分子藥物Paxlovid共來了兩批約110盒，目前僅剩10盒，是為轄區(qū)5家養(yǎng)老院、近300位老人預(yù)留的，藥物供應(yīng)仍然緊張。同為小分子藥物的阿茲夫定，也進(jìn)過400盒~500盒，目前已用300多盒。此外，當(dāng)天早上7點半，又有一批500多盒的阿茲夫定送達(dá)藥房。

1月6日中午，記者也隨同長海中心的全科主治醫(yī)師陸斌跟診，一位患者向他咨詢新冠抗病毒藥物的使用建議。陸斌提示，一些妊娠期、哺乳期的婦女，還有兒童以及肝腎功能不全的居民，不太適合使用小分子藥；小分子藥物和一些基礎(chǔ)疾病（比如高血壓和糖尿病）的用藥之間可能會有一些相互作用，建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。

長海中心全科主治醫(yī)師陸斌正在為患者檢查　圖片來源：每經(jīng)記者　許立波　攝

范擎松也提到，根據(jù)診療要求，目前，新冠小分子藥主要還是開給轄區(qū)內(nèi)年齡在65歲以上、伴有基礎(chǔ)性疾病、沒有打過新冠疫苗的人員。對于符合上述三個條件的新發(fā)感染人員，長海中心會先為其進(jìn)行抗原測試，根據(jù)陽性結(jié)果結(jié)合疾病情況，盡快使用小分子藥。“但如果就診時感染期已超過五天，再服用小分子藥物的意義也不大了。”

范擎松補充道，就像教學(xué)上講“有教無類”，醫(yī)學(xué)上也要“有藥無類”、“應(yīng)開盡開”。目前只是在藥品數(shù)量有限的情況下優(yōu)先供給符合上述三個條件的重點病人，但醫(yī)生還是希望能夠讓盡可能多的新冠患者都在早期用上藥，“如果藥品供應(yīng)充足，那就沒必要區(qū)分那么清楚了”。

復(fù)星醫(yī)藥方面向記者提供的資料顯示，目前，阿茲夫定供應(yīng)終端已覆蓋上海二、三級醫(yī)院115家，已準(zhǔn)入社區(qū)醫(yī)院113家。

除了長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者還于1月5日致電及實地走訪了上海多家基層社區(qū)醫(yī)院。佘山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位主任醫(yī)師告訴記者，他們準(zhǔn)備了Paxlovid和阿茲夫定兩種抗病毒藥物共計100多盒，每天大概會售出約10盒。九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一位工作人員則向記者反饋，醫(yī)院目前所儲備的抗病毒藥物都已售出，仍存在供不應(yīng)求的現(xiàn)象。

用全市20%的醫(yī)療力量覆蓋80%的感染者

在近期醫(yī)療服務(wù)保障和救治工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該如何發(fā)揮作用？

張文宏在實地調(diào)研時指出，當(dāng)前要著眼于“防重癥、強救治”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮好分級診療前沿陣地優(yōu)勢，不斷擴(kuò)充醫(yī)療資源，配足配齊醫(yī)療力量、救治設(shè)備和藥品儲備供應(yīng)等，優(yōu)化診療服務(wù)流程，全面提升醫(yī)療救治和服務(wù)保障能力，確保輕癥患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到及時救治，同時還要滿足群眾正常看病就醫(yī)需求，有效緩解二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診高峰壓力，確保平穩(wěn)有序轉(zhuǎn)診。

范擎松向記者表示，目前長海衛(wèi)生服務(wù)中心接診的新冠患者以輕型、普通型為主，醫(yī)生會對患者進(jìn)行抗炎、抗病毒、止咳化痰等治療，同時防止其基礎(chǔ)性疾病發(fā)展。中心的核定床位是60張，還未住滿。出現(xiàn)過重癥轉(zhuǎn)診，也在不斷收入新的病人。

在采訪當(dāng)天稍早一點，范擎松剛剛接到上級部門的通知，長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也將接收來自二三級醫(yī)院的新冠患者。這些患者雖然處于即將康復(fù)的階段，但仍需要在社區(qū)醫(yī)院開展健康檢測指導(dǎo)，比如一些脫離了呼吸機(jī)的患者，依然需要有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)管理。

長海中心發(fā)藥窗口前排隊購藥的居民　圖片來源：每經(jīng)記者　許立波　攝

范擎松也指出，目前，像長海中心這樣的基層社區(qū)醫(yī)院并沒有能力收治危重癥患者。比如，長海中心沒有CT設(shè)備，只能通過普通X光片檢查患者胸部狀況，但受限于X光診斷的局限性，在發(fā)現(xiàn)胸部拍片出現(xiàn)炎癥的情況下，還是建議患者去上級醫(yī)院拍CT確認(rèn)。此外，如果收治的病人出現(xiàn)血氧飽和度低于93或者經(jīng)過吸氧治療之后，氣喘、呼吸困難等癥狀仍未出現(xiàn)顯著改善等情況，長海中心也會及時向上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

長海中心副主任王燕也補充說：“一旦發(fā)現(xiàn)重癥，我們不能盲目輸液、用藥。社區(qū)衛(wèi)生中心要做的，是用全市醫(yī)療力量的20%，去治療80%的感染者，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，控制輕癥、普通型向重癥轉(zhuǎn)化。”

此外，記者在對各基層社區(qū)醫(yī)院的調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，一個相當(dāng)普遍的現(xiàn)實問題是，很多高齡患者已臥床多年，缺乏到醫(yī)院就診的能力。針對這一問題，范擎松認(rèn)為，首先是要讓居民加強與家庭醫(yī)生的溝通聯(lián)絡(luò)，有部分和家庭醫(yī)生黏合度較高的患者，家庭醫(yī)生會通過微信、電話或者門診、家庭病床等方式提供預(yù)防、治療和管理。

范擎松介紹，目前長海中心每一位家庭醫(yī)生都會對接一個居委會，一旦這一居委的居民出現(xiàn)問題，居委干部都會向家庭醫(yī)生尋求幫助。中心也會加強對重點人群的排摸，以此了解和及時治療這些患者。

此外，針對上門測血氧、發(fā)藥等服務(wù)，范擎松則建議，可以通過志愿者或購買服務(wù)替代醫(yī)護(hù)。目前，長海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)門診時間已延長至晚八點，周末也開放診療。除了門診、疫苗接種等工作外，平時還有各類培訓(xùn)、日常隨訪，醫(yī)護(hù)工作時間不斷拉長。“因此，希望能將一些非專業(yè)、非醫(yī)療的事項，可以由志愿者負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)，一起將工作做好。”